كيف يعالج الطبيب علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

January 09, 2020 20:35 | إضافة الأدوية

عندما يسألني الناس عن الأحدث والأكبر ADHD الدواء، جوابي في كثير من الأحيان يخيب لهم. "أنا لا أعرف ما هو الدواء المناسب لك ،" أقول ، "لكنني أعرف كيفية مساعدتك في العثور على الدواء المناسب".

اكتشفت "الجمع بين العلاج" عن طريق الصدفة. المصطلح يشير إلى استخدام منبه و غير منبه، للحد أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. لم تكن هناك محاضرات في كلية الطب حول هذا العلاج ولم يتم إجراء أية دراسات حوله حتى الآن ، في عام 2000 ، عندما بدأت ممارسة اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط لقد تعلمت ذلك من مرضاي ، الذين لاحظوا أنها قامت بعمل فعال للغاية في مساعدتهم على معالجة الأعراض.

في عام 2003 ، تم إصدار دواء ADHD مختلف جدًا ، يسمى المنشطات غير المنشطة. كان اسمه atomoxetine (ستراتيرا) ، ووعد بأن يكون أفضل دواء على الإطلاق. على الورق ، هذا هو. يبدو أن التقارير المبكرة تعد بآثار إيجابية ومتسقة ، دون أن يتلاشى الدواء في الساعة 5 مساءً ، مشاكل النوم، النمو أو قمع الشهية ، والمكالمات الشهرية للحصول على وصفة طبية جديدة.

في ممارستي ، لم نتمكن من الانتظار لتجربتها. لقد طلبنا من 35 من الوالدين القيام بدراسة عبر المعايرة. تناول 35 طفلاً نصف جرعة المنبه بالإضافة إلى نصف جرعة الهدف من atomoxetine لمدة أسبوعين ، ثم تحولوا إلى تناول atomoxetine فقط. وقد تم ذلك تقديرا لحقيقة أن آثار atomoxetine تحتاج إلى وقت للتراكم.

لقد خمنا أن نصف عائلات المرضى لدينا تفضل الدواء الجديد ، ولكن مرة أخرى ، علمنا المرضى شيئًا لم يتمكن البحث من التنبؤ به. نصفهم طلب منا مواصلة كل الأدوية. قررنا تصديق تقارير المرضى ومواصلة هذا العلاج الجديد ، على الرغم من عدم وجود دراسات متاحة لدعم هذه الممارسة في ذلك الوقت.

[الاختبار الذاتي: هل أعاني من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه؟ إضافة أعراض في البالغين]

يواصل مرضى العلاج المركب أداءً جيدًا. انخفض معظم جرعات المنشطات بشكل كبير. آثار جانبية كانت أقل من تلك بالنسبة للمرضى الذين كانوا يتناولون المنشطات فقط. كانت الاستيقاظ أقل تعذباً وكانت عملية الاستعداد للمدرسة أكثر سلاسة. كانت الحياة الأسرية أفضل ، دون الانهيارات التي تقبلها العديد من العائلات على أنها "طبيعية" لأن المنشطات تتلاشى.

في عام 2006 تحدثت مع تيموثي ويلينز ، دكتوراه في الطب، الذي كان يقوم بدراسة الجمع بين العلاج في جامعة هارفاردمركز دراسات علم الأدوية العصبية والنفسية. كانوا يستخدمون العلاج المركب بجرعة عالية مع أتوموكستين (ستراتيرا) و OROS- ميثيلفينيديت (كونسيرتا). وكانت النتائج محيرة للعقل. كان المرضى الذين أكملوا الدراسة استجابات مستوى مغفرة (SSRs) أكثر من 90 في المئة. لم يكن مرضى الدكتور ويلنس أفضل قليلاً ؛ اختفت أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه وكان انتباههم طبيعيًا.

جرعات الدواء اللازمة للحصول على هذه النتائج تسببت في آثار جانبية لا تطاق في العديد من المرضى. هذه مشكلة شائعة في دراسات تحسين الجرعة ، لأنه يُطلب من المشاركين تحمل الآثار الجانبية من أجل قياس أفضل تحسن تقني ممكن.

كان الدكتور ويلنس يستخدم جرعات عالية من كلا الدواءين في دراسته ، لكن مرضاي المركب كانوا يتناولون جرعات أقل بكثير ، ولم نشهد زيادة في الآثار الجانبية. إلياس سركيس ، دكتوراه في الطب ، قمت بنشر بيانات من ممارساتنا في دراسة 2015والذي أظهر ما أظهرت معظم الدراسات اللاحقة أن معدلات الآثار الجانبية كانت هي نفسها بالنسبة للعلاج المركب والعلاج الأحادي.

[الدليل النهائي ل ADHD الدواء]

يحتاج معظم المرضى البالغين في ممارستي الذين يتناولون منشطات ممتدة الإصدار إلى جرعات متوسطة إلى عالية لتحقيق الحد الأمثل من الأعراض. يبلغون عادةً عن 8 إلى 10 ساعات من فوائد الدواء ، ومعظمهم يحتاجون إلى مكملات قصيرة المفعول لعلاج الأعراض المسائية. في المقابل ، يتناول معظم المرضى الذين يتلقون العلاج المركب جرعات منشطة منخفضة إلى معتدلة ، ويبلغون عن فوائد تزيد عن 12 ساعة.

أفضل ADHD التحكم في الأعراض من خلال الجمع بين العلاج

في الماضي ، عندما أعطى الدواء المنشط فائدة جزئية فقط في جرعات قياسية معتمدة من FDA ، كان من الشائع الاستمرار في معايرة نطاقات الجرعة الأعلى. بعد سنوات من الخبرة في العلاج المركب ، نادراً ما أستخدم هذه الجرعات. إذا كان المنشط لا يعالج الأعراض بجرعات قياسية ، فعادة ما يكون من المنطقي علاج الأعراض المتبقية باستخدام دواء ثانٍ. فيما يلي أمثلة على كيفية عمل العلاج المركب مع مريضتي:

هايدي هي أم عاملة تبلغ من العمر 28 عامًا مصابة بـ ADHD-C. لقد عالجتها بـ 72 مغ / يوم MPH-ER (Concerta). تحسن تنظيمها واهتمامها ، لكنها ما زالت تعاني من أعراض ضعف أثناء يوم العمل - صعوبة في إكمال العمل وضعف إدارة الإحباط. وكانت النتيجة أعراض ADHD-RS (مقياس التقييم) 32 ، والحد من أعراضها (SSR) كان 25 في المئة. تلاشت آثار الدواء بحلول الساعة 6 مساءً. في المنزل ، كانت الحياة الأسرية صعبة ، وكانت غير راضية عن والدتها. لم تترك شيئًا لأطفالها. لذلك غيّرنا خطة علاجها: لقد خفضت MPH-ER Concerta إلى 54 مجم / يوم وأضفت atomoxetine (Strattera) 40 مجم / يوم.

في زيارة هايدي التي استغرقت شهرًا واحدًا ، انخفضت درجة أعراضها إلى 14 عامًا ، وارتفع معدل إصلاحها إلى 65 بالمائة. كان لديها أفضل بكثير السيطرة على الأعراض في المساء خلال وقت الأسرة. شعرت أقل قلقا. تحدثنا عن زيادة خفض جرعة المنبه لها. لقد خفضت كونسيرتا إلى 27 ملغ / يوم وزادت أتوموكستين إلى 60 ملغ / يوم.

في زيارة هايدي التي استمرت ستة أشهر ، ذكرت أن الحد من الأعراض كان جيدًا جدًا في المساء. تراجعت تأثيرات المنبهات بشكل تدريجي ، ولم تتمكن من تحديد متى ارتدت. وكانت النتيجة ADHD-RS 10 ، ولها SSR 80 في المئة. لاحظ مشرفها العديد من التحسينات على آخر مراجعة للأداء في العمل. كانت الحياة الأسرية أفضل عندما عادت إلى المنزل من العمل ، رغم أنها لا تزال تشكل تحديًا. وقد اتخذت هايدي هذا الجمع لعدة سنوات دون فقدان الفعالية.

أفضل الجانب الجانبي تأثير مع ADHD الجمع بين العلاج

الآثار الجانبية هي السبب الأكثر شيوعا لتخطي الأشخاص الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أو إيقاف الدواء المنبه. يقول مريض يوجين: "الآثار كبيرة خلال الأسبوع ، لكن يجب أن أستريح ونلاحق نومي في عطلات نهاية الأسبوع". "في بعض الأيام ، لا أريد دواءًا يجعلني أشعر وكأنني أنجز شيئًا ما كل دقيقة".

يوجين طالب جامعي يبلغ من العمر 20 عامًا حصل على درجات جيدة منذ بدء العلاج خلال عامه الأول. كان يأخذ 40 ملغ من اديرال XR، وساعده على التركيز في الصف. احتاج إلى "جرعة معززة" من 10 ملغ من الأمفيتامين في المساء لمساعدته في أداء الواجب المنزلي. بدأ يومه المعتاد في الساعة العاشرة صباحًا وانتهى الساعة الثالثة أو الرابعة صباح اليوم التالي. مع علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، تحسنت درجة أعراضه في مقياس التصنيف من 46 إلى 20 ، وتحسن المعدل التراكمي من 1.5 ، في الفصل الدراسي الأول ، إلى 2.8 في سنته الثانية. لقد حسّن التدريب من عاداته الدراسية ، لكن المماطلة وحفلات اقتحام نهاية الفصل الدراسي ما زالت موجودة. لم يعجبه "الشعور بالعلاج".

لقد غيرت خطته العلاجية بإضافة 40 ملغ من atomoxetine وخفض Adderall إلى 30 ملغ. فعلت هذا خلال الصيف ، لأنه كان قلقًا من أن درجاته ستقع على خطة العلاج الجديدة.

في زيارته التي استغرقت شهرًا واحدًا ، انخفضت درجة عرض الأعراض على مقياس التقييم إلى 15 ، وارتفع معدل نقاط الأعراض لديه إلى 67 بالمائة. لم يشعر بالحاجة إلى تخطي الدواء في عطلات نهاية الأسبوع ، وتناوله كل يوم ، "ما لم أنم كثيرًا".

لقد حولت يوجين إلى 50 ملغ من ليسدكسامفيتامين (Vyvanse) واستمر أتومكستين 40 ملغ. (لا يوجد سوى 20 ملغ من الأمفيتامين في هذه الجرعة من Vyvanse ، لذلك فهو يمثل انخفاضًا بنسبة الثلثين في جرعة المنشطات له.)

عندما رأيت يوجين في زيارته التي استمرت ستة أشهر ، انخفضت درجة أعراض أعراض التقييم إلى 12 (SSR 74) ، وارتفع معدله التراكمي لفصل الخريف إلى 3.2. بالإضافة إلى ذلك ، أنهى يوجين بعض الأوراق في وقت مبكر (لأول مرة في حياته) ولم يكن مضطراً للبقاء مستيقظين طوال الليل في نهائيات كأس العالم. كان قادرًا على تناول الأدوية كل يوم. "أشعر أنني نفسي الآن ، وليس مثل الدواء هو الذي يدفعني".

مشاكل أو مشاكل مع ADHD الجمع بين العلاج

ليس كل شخص يتحسن بقدر هايدي ويوجين. غالبًا ما يكون العلاج المركب أغلى من استخدام دواء واحد ، على الرغم من أن تخفيض جرعة المنشطات يوازن أحيانًا تكلفة تناول الدواء الثاني. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تشكل تجارب اختيار وتنسيق الدواء الثاني تحديًا لمقدمي الخدمات. أستخدم عقار أتوموكستين ، لكن الممارسين الآخرين يضيفون عقار guanfacine ، و bupropion ، ومضادات الاكتئاب إلى المنشطات ، وكلها يمكن أن تكون فعالة.

قد لا يكون بعض الوصفات الطبية على دراية بالعلاج المركب ، والبعض الآخر قد يكون غير مريح بشأنه ، كما كنت في البداية. من المهم إجراء تجربة إذا كنت تعتقد أنها قد تساعد. تجربة العلاج المركب ليست قرارًا للعلاج. إنها مجرد تجربة لمعرفة ما إذا كان ذلك أفضل.

أورين ماسون ، دكتوراه في الطب ، هو طبيب في انتباه MD في غراند رابيدز ، ميشيغان. يتحدث عن اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه إلى جمهور مهني وغير عادي ، وهو استشاري في مجال سلامة الدواء ، وباحث.

[دليل مجاني: ما تحتاج لمعرفته حول الأدوية ADHD]

تم التحديث في 13 أغسطس 2019

منذ عام 1998 ، وثق الملايين من الآباء والأمهات والكبار في توجيهات ADDitude المتخصصة ودعمهم للعيش بشكل أفضل مع اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه وظروف الصحة العقلية المرتبطة به. مهمتنا هي أن نكون مستشارك الموثوق ، ومصدرًا ثابتًا للتفاهم والإرشاد على طول الطريق إلى العافية.

احصل على إصدار مجاني وكتاب ADDitude مجاني ، بالإضافة إلى توفير 42٪ من سعر الغلاف.