الفصل 13: إدارة دورة المريض بعد العلاج بالصدمات الكهربائية
13. إدارة المريض بعد ECT بالطبع
13.1. يتم تعريف العلاج المستمر باستمرار على أنه توفير علاج جسدي خلال فترة 6 أشهر التالية ، بداية مغفرة في حلقة مؤشر من المرض العقلي (المعهد الوطني لتنمية توافق آراء الصحة العقلية 1985; Prien & Kupfer 1986؛ فافا و كاجي 1994). ومع ذلك ، من المحتمل بشكل خاص أن يكون الأفراد الذين تتم إحالتهم إلى العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) مقاومين للأدوية ولعرض التفكير الذهاني أثناء الفهرس حلقة من المرض ، ومخاطر الانتكاس لا تزال مرتفعة (50-95 ٪) طوال السنة الأولى بعد الانتهاء من دورة ECT (Spiker et الله. 1985; Aronson et al 1987؛ Sackeim et al 1990a، b، 1993؛ ستودماير وآخرون. 1994; جرونهاوس وآخرون. 1995). لهذا السبب ، سوف نحدد من الناحية التشغيلية الفاصل الزمني للاستمرار على أنه فترة 12 شهرًا بعد العلاج الناجح باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية.
بغض النظر عن تعريفه ، فقد أصبح العلاج المستمر هو القاعدة في الممارسة النفسية المعاصرة (الجمعية الأمريكية للطب النفسي 1993 ، 1994 ، 1997). بعد الانتهاء من دورة ECT مؤشر ، ينبغي وضع برنامج عدواني من العلاج المستمر في أقرب وقت ممكن. تشمل الاستثناءات العرضية المرضى غير المتسامحين لمثل هذا العلاج ، وربما أولئك الذين لديهم تاريخ من فترات طويلة للغاية من مغفرة (على الرغم من وجود أدلة دامغة ، لهذا الأخير غير متوفرة).
13.2. استمرار العلاج الدوائي. وعادة ما يتم الانتهاء من دورة العلاج بالصدمات الكهربائية على مدى فترة 2-4 أسابيع. الممارسة التقليدية ، القائمة جزئياً على الدراسات السابقة (Seager and Bird 1962؛ Imlah وآخرون. 1965; كاي وآخرون. 1970) وفي جزء منه على التجربة السريرية ، اقترح علاجًا مستمرًا للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب أحادي القطب مع عوامل مضادة للاكتئاب (و ربما العوامل المضادة للذهان في وجود أعراض ذهانية) ، والمرضى الذين يعانون من الاكتئاب الثنائي القطب مع استقرار المضادة للاكتئاب و / أو المزاج الأدوية. المرضى الذين يعانون من الهوس مع استقرار المزاج وربما وكلاء المضادة للذهان ، والمرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية مع الأدوية المضادة للذهان (Sackeim 1994). ومع ذلك ، فإن بعض الأدلة الحديثة تشير إلى أن مزيج من استقرار المضادة للاكتئاب والمزاج العلاج الدوائي قد يحسن فعالية العلاج المستمر للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب أحادي القطب (Sackeim 1994). قد يكون من المفيد أيضًا إيقاف الأدوية المضادة للاكتئاب أثناء مرحلة استمرار العلاج لمرضى الاكتئاب الثنائي القطب (Sachs 1996). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نوبات الاكتئاب الكبيرة ، يتم الحفاظ على جرعات الدواء أثناء العلاج المستمر سريريًا مجموعة جرعة فعالة للعلاج الحاد ، مع تعديل لأعلى أو لأسفل حسب الاستجابة (الجمعية الأمريكية للأمراض النفسية 1993). للمرضى الذين يعانون من الاضطراب الثنائي القطب أو انفصام الشخصية ، يتم استخدام نهج أقل عدوانية إلى حد ما (الجمعية الأمريكية للطب النفسي 1994 ، 1997). ومع ذلك ، فإن دور العلاج المستمر بالأدوية العقلية بعد دورة العلاج بالصدمات الكهربائية لا يزال يخضع للتقييم (Sackeim 1994). على وجه الخصوص ، معدلات الانتكاس عالية بشكل مخيب للآمال ، خاصة في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الذهاني وفي أولئك الذين لديهم مقاومة للأدوية خلال حلقة الفهرس (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992؛ شابيرا وآخرون. 1995; Flint & Rifat 1998) ، إجبار إعادة تقييم الممارسة الحالية ، واقتراح النظر في استراتيجيات الأدوية الجديدة أو استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية.
13.3. استمرار ECT. في حين أن العلاج بمواصلة المؤثرات العقلية هو الممارسة السائدة ، إلا أن دراسات قليلة توثق فعالية هذا الاستخدام بعد دورة العلاج بالصدمات الكهربائية. تشير بعض الدراسات الحديثة إلى ارتفاع معدلات الانتكاس حتى في المرضى الذين يمتثلون لهذه الأنظمة (Spiker et al. 1985 ، آرونسون وآخرون. 1987; Sackeim ، وآخرون. 1990, 1993); ستودماير وآخرون. 1994). وقد أدت هذه معدلات الانتكاس عالية بعض الممارسين أن يوصي استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية لحالات مختارة (Decina et al. 1987; كرامر 1987 ب ؛ جافي وآخرون. 1990b. ماكول وآخرون. 1992). تميل المراجعات الحديثة إلى الإبلاغ عن معدلات انتكاسة منخفضة بشكل مدهش بين المرضى الذين عولجوا (Monroe 1991؛ Escande et al. 1992; جارفيس وآخرون. 1992; ستيفنس وآخرون. 1993; Favia & Kaji 1994؛ Sackeim 1994؛ Fox 1996؛ أبرامز 1997 أ ؛ Rabheru و Persad 1997). كما تم وصف استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية كخيار قابل للتطبيق في المبادئ التوجيهية المعاصرة للإدارة طويلة الأجل للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد (الجمعية الأمريكية للطب النفسي 1993) ، الاضطراب الثنائي القطب (الرابطة الأمريكية للطب النفسي 1994) ، والفصام (الرابطة الأمريكية للطب النفسي) 1997).
تتألف البيانات الحديثة عن استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية في المقام الأول من سلسلة بأثر رجعي في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد (Decina et al. 1987; لو وآخرون. 1988; ماتزن وآخرون. 1988; كلارك وآخرون. 1989; إزيون وآخرون. 1990; جرونهاوس وآخرون. 1990; كرامر 1990؛ ثينهاوس وآخرون. 1990; ثورنتون وآخرون. 1990; Dubin et al. 1992; بوري وآخرون. 1992; بيتريدس وآخرون. 1994; فانيل وآخرون. 1994; سوارتز وآخرون. 1995; بيل وآخرون. 1996) ، هوس (أبرامز 1990 ؛ كيلنر وآخرون. 1990; جافي وآخرون. 1991; حسين وآخرون. 1993; فانيل وآخرون. 1994; Godemann & Hellweg 1997)، schizophrenia (Sajatovik & Neltzer 1993؛ لوهر وآخرون. 1994; هوفليش وآخرون. 1995; Ucok & Ucok 1996؛ Chanpattaria 1998) ، ومرض الشلل الرعاش (Zervas & Fink 1991؛ فريدمان وغوردون 1992 ؛ جينو 1993 هوفليش وآخرون. 1995; آارسلاند وآخرون. 1997; وينجل وآخرون. 1998). في حين أن بعض هذه التحقيقات شملت مجموعات المقارنة لا تتلقى استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية أو مقارنة استخدام العقلية الموارد الصحية قبل وبعد تنفيذ ECT استمرار ، والدراسات التي تسيطر عليها تنطوي على مهمة عشوائية ليست الطبيب البيطري متاح. ومع ذلك ، فإن الأدلة الدلائل على أن استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية فعال من حيث التكلفة ، على الرغم من تكلفة العلاج ، يعد واعداً بشكل خاص (Vanelle et al. 1994; شوارتز وآخرون. 1995; ستيفنز وآخرون. 1995; السندات وآخرون. 1998). بالإضافة إلى ذلك ، دراسة متعددة المواقع تمولها NIMH تقارن استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية مع الاستمرار العلاج الدوائي مع مزيج من nortriptyline والليثيوم جارية حاليا (Kellner - شخصي الاتصالات).
لأن استمرار ECT يبدو أنه يمثل شكلاً قابلاً للتطبيق لإدارة استمرار المرضى بعد الانتهاء من دورة ناجحة من العلاج بالصدمات الكهربائية ، يجب أن تقدم المرافق هذه الطريقة كعلاج اختيار. يجب على المرضى المحالين للاستمرار العلاج بالصدمات الكهربائية تلبية المؤشرات التالية: 1) تاريخ المرض الذي يستجيب ل ECT. 2) إما مقاومة أو عدم تحمل العلاج الدوائي وحده أو تفضيل المريض لاستمرار العلاج بالصدمات الكهربائية ؛ و 3) قدرة واستعداد المريض لتلقي استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية ، تقديم علم الموافقة ، والامتثال لخطة العلاج الشاملة ، بما في ذلك القيود السلوكية التي قد تكون ضروري.
منذ استمرار تدار ECT للمرضى الذين هم في مغفرة السريرية ، ولوقت طويل يتم استخدام الفواصل الزمنية بين العلاج ، وعادة ما تدار على أساس الإسعافية (انظر القسم 11.1). كان التوقيت المحدد لاستمرار العلاج بالصدمات الكهربائية العلاجية موضوع نقاش كبير (Kramer 1987b؛ Fink 1990؛ مونرو 1991 ؛ سكوت وآخرون. 1991; Sackeim 1994؛ Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; أبرامز 1997 ؛ Rabheru & Persad 1997؛ Petrides 1998) ، ولكن الأدلة الداعمة لأي نظام مجموعة غير متوفرة. في كثير من الحالات ، تبدأ العلاجات أسبوعيًا مع تمديد الفترة الفاصلة بين العلاجات تدريجيًا إلى شهر واحد ، اعتمادًا على استجابة المريض. تم تصميم مثل هذه الخطة لمواجهة الاحتمالية العالية للانتكاسة المبكرة المشار إليها سابقًا. بشكل عام ، كلما زاد احتمال الانتكاس المبكر ، زاد كثافة العلاج. لا يزال استخدام العوامل العقلية خلال سلسلة من استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية مشكلة لم يتم حلها (Jarvis et al. 1990; ثورنتون وآخرون. 1990; فينك وآخرون. 1996; بيتريدس 1998). بالنظر إلى الطبيعة المقاومة للعديد من هذه الحالات ، يكمل بعض الممارسين استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية بمثل هذه الحالات الدواء في حالات مختارة ، وخاصة في أولئك الذين لديهم فائدة محدودة من استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية وحده. بالإضافة إلى ذلك ، يعتقد بعض الممارسين أن ظهور أعراض الانتكاس الوشيك في المرضى الذين يعانون من استجابة ECT يخضعون للاستمرار قد يمثل العلاج الدوائي وحده إشارة لسلسلة قصيرة من علاجات العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) لمجموعة من الأغراض العلاجية والوقائية (جرونهاوس وآخرون. 1990) ، على الرغم من الدراسات التي تسيطر عليها ليست متاحة بعد لإثبات هذه الممارسة.
قبل كل علاج ECT مستمر ، يجب على الطبيب المعالج 1) تقييم الحالة السريرية والحالية الأدوية ، 2) اتخاذ قرار بشأن ما إذا كان العلاج المشار إليها ، وتقرر توقيت المقبل علاج او معاملة. يمكن استخدام التقييم الشهري إذا كانت علاجات الاستمرارية تحدث مرتين شهريًا على الأقل وكان المريض مستقرًا سريريًا لمدة شهر على الأقل. في أي حال ، يجب تحديث خطة العلاج الشاملة ، بما في ذلك دور العلاج بالصدمات الكهربائية ، على الأقل كل ثلاثة أشهر. يجب تجديد الموافقة المستنيرة على الأقل كل 6 أشهر (انظر الفصل 8). لتوفير تقييم مستمر لعوامل الخطر ، والتاريخ الطبي الفاصل ، مع التركيز على أنظمة محددة في خطر مع العلاج بالصدمات الكهربائية ، وعلامات حيوية ينبغي القيام به قبل كل علاج ، مع مزيد من التقييم سريري المشار إليها. في العديد من البيئات ، يتم إجراء هذا التقييم الموجز بواسطة الطبيب النفسي أو أخصائي التخدير في العلاج بالصدمات الكهربائية في يوم العلاج. يجب تكرار الفحص قبل التخدير الكامل (انظر القسم 6) مرة كل 6 أشهر على الأقل ، والفحوصات المخبرية على الأقل سنويًا. على الرغم من أن التأثيرات المعرفية تبدو أقل حدة مع استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية مقارنةً بالعلاجات الأكثر تكرارًا التي تدار أثناء دورة العلاج بالصدمات الكهربائية (Ezion et al. 1990; جرونهاوس وآخرون. 1990; ثينهاوس وآخرون. 1990; ثورنتون وآخرون. 1990; بارنز وآخرون. 1997) ، يجب أن يتم رصد الوظيفة الإدراكية على الأقل كل 3 علاجات. كما تمت مناقشته في الفصل 12 ، قد يتكون هذا من تقييم بسيط بجانب السرير لوظيفة الذاكرة.
13.4. استمرار العلاج النفسي. بالنسبة لبعض المرضى ، قد يكون العلاج النفسي الفردي أو الجماعي مفيدًا في التعامل مع المشكلات الديناميكية النفسية الكامنة ، في تسهيل طرق أفضل للتعامل مع الضغوطات التي قد يترتب على ذلك حدوث انتكاسة سريرية ، في مساعدة المريض على إعادة تنظيم أنشطته الاجتماعية والمهنية ، وفي تشجيع العودة إلى وضعها الطبيعي الحياة.
جلسة صيانة. يتم تعريف العلاج الصيانة تجريبيًا هنا على أنه الاستخدام الوقائي للمؤثرات العقلية أو العلاج بالصدمات الكهربائية لفترة أطول من 12 شهرًا من بداية مغفرة في حلقة الفهرس. يشار إلى علاج الصيانة عندما ارتبطت محاولات وقف العلاج المستمر مع تكرار الأعراض ، عندما يكون العلاج المستمر ناجحًا جزئيًا فقط ، أو عندما يكون هناك سجل قوي للمرض المتكرر (Loo et الله. 1990; ثينهاوس وآخرون. 1990; ثورنتون وآخرون. 1990; فانيل وآخرون. 1994; ستيبل 1995). المعايير المحددة للصيانة العلاج بالصدمات الكهربائية ، على عكس العلاج المؤثرات العقلية الصيانة ، هي نفسها المذكورة أعلاه لمواصلة العلاج بالصدمات الكهربائية. ينبغي الحفاظ على وتيرة صيانة العلاج بالصدمات الكهربائية إلى الحد الأدنى المتوافق مع مغفرة مستمرة ، مع إعادة تقييم للحاجة ل التمديد في سلسلة العلاج والتطبيق المتكرر لإجراءات الموافقة المستنيرة التي يتم إجراؤها على الفترات المذكورة أعلاه للاستمرار ECT.
التوصيات
13.1. اعتبارات عامة
يشار إلى العلاج المستمر ، الذي يتكون عادة من الأدوية العقلية أو العلاج بالصدمات الكهربائية ، لجميع المرضى تقريبا. يجب أن يكون السبب المنطقي وراء القرارات بعدم التوصية بالعلاج المستمر موثقًا.
ب) ينبغي أن يبدأ العلاج المستمر في أقرب وقت ممكن بعد إنهاء دورة العلاج بالصدمات الكهربائية ، إلا إذا كان وجود آثار العلاج بالصدمات الكهربائية الضارة ، مثل الهذيان ، يستلزم التأخير.
ج) ما لم يتعارض مع الآثار الضارة ، ينبغي الحفاظ على استمرار العلاج لمدة 12 شهرا على الأقل. المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من تكرار أو الأعراض المتبقية عادة ما يحتاجون إلى علاج صيانة على المدى الطويل.
د) الهدف من العلاج الصيانة هو منع تكرار حلقات جديدة من اضطراب الفهرس. عادة ما يتم تعريفه على أنه علاج مستمر لمدة أطول من 12 شهرًا بعد الانتهاء من دورة ECT الحديثة. يشار إلى العلاج الصيانة عندما تكون الاستجابة العلاجية غير مكتملة ، أو عندما تحدث تكرار الأعراض السريرية أو علامات ، أو عندما يكون هناك تاريخ من الانتكاس المبكر.
13.2. استمرار / صيانة العلاج الدوائي
يجب تحديد اختيار العامل حسب نوع المرض الأساسي ، والنظر في الآثار الضارة ، وتاريخ الاستجابة. في هذا الصدد ، عندما يكون ذلك ممكنًا سريريًا ، يجب على الممارسين النظر في فئة من العوامل الدوائية التي لم يبد المريض مقاومة خلال علاجها للحلقة الحادة.
13.3. استمرار / صيانة ECT
13.3.1. جنرال لواء
أ) استمرار / صيانة ECT يجب أن تكون متوفرة في البرامج التي تدير ECT.
ب) قد يتم إعطاء استمرار / صيانة العلاج بالصدمات الكهربائية إما على أساس المرضى الداخليين أو العيادات الخارجية. في الحالة الأخيرة ، تنطبق التوصيات الواردة في القسم 11.1.
13.3.2. مؤشرات لاستمرار ECT
أ) تاريخ المرض العرضي المتكرر الذي كان يستجيب ل ECT ؛ و
ب) إما 1) العلاج الدوائي وحده لم يثبت فعاليته في منع الانتكاس أو لا يمكن إدارته بأمان لهذا الغرض ؛ أو 2) تفضيل المريض ؛ و
ج) المريض مقبول لتلقي العلاج بالصدمات الكهربائية المستمر ، وقادر ، بمساعدة الآخرين ، على الامتثال لخطة العلاج.
13.3.3. تسليم العلاجات
أ) أشكال مختلفة موجودة لتقديم استمرار ECT. يجب تخصيص توقيت العلاج لكل مريض ، ويجب تعديله حسب الضرورة مع مراعاة كل من الآثار المفيدة والضارة.
ب) يجب أن تسترشد مدة استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية بالعوامل الموضحة في 13.1 (ب) و 13.1 (ج).
13.3.4. صيانة ECT
يشار إلى الصيانة ECT عند الحاجة إلى علاج الصيانة (القسم 13.1 (د)) موجود في المرضى الذين يتلقون بالفعل استمرار العلاج بالصدمات الكهربائية (القسم 13.3.2).
ب) ينبغي أن تدار العلاجات العلاج بالصدمات الكهربائية في الحد الأدنى من التردد متوافق مع مغفرة مستمرة.
ج) يجب إعادة تقييم الحاجة المستمرة للصيانة العلاج بالصدمات الكهربائية كل ثلاثة أشهر على الأقل. يجب أن يشمل هذا التقييم النظر في كل من الآثار المفيدة والضارة.
13.3.5. تقييم ما قبل ECT للاستمرار / الصيانة ECT
يجب على كل مرفق يستخدم ECT للاستمرار / الصيانة وضع إجراءات لتقييم ما قبل ECT في مثل هذه الحالات. تُقترح التوصيات التالية ، على أن يكون مفهوما أنه ينبغي إدراج الإضافات أو زيادة تواتر الإجراءات التقييمية كلما تمت الإشارة سريريا.
أ) قبل كل علاج:
1) التقييم النفسي الفاصل (يمكن إجراء هذا التقييم شهريًا إذا كانت العلاجات في فترة أسبوعين أو أقل وكان المريض مستقرًا سريريًا لمدة شهر على الأقل)
2) التاريخ الطبي الفاصل والعلامات الحيوية (قد يتم إجراء هذا الفحص من قبل الطبيب النفسي أو أخصائي التخدير العلاج بالصدمات الكهربائية في وقت جلسة العلاج) ، مع فحص إضافي كما هو محدد سريريًا
ب) تحديث خطة العلاج السريري الشاملة كل ثلاثة أشهر على الأقل.
ج) تقييم الوظيفة المعرفية على الأقل كل ثلاثة علاجات.
د) كل ستة أشهر على الأقل:
1) الموافقة على العلاج بالصدمات الكهربائية
التخدير فحص ما قبل الجراحة
ه) الاختبارات المعملية على الأقل سنويا.
13.4 استمرار / صيانة العلاج النفسي
يمثل العلاج النفسي ، سواء على أساس فردي أو جماعي أو عائلي ، مكونًا مفيدًا في خطة الإدارة السريرية لبعض المرضى الذين يتبعون دورة ECT للفهرس.
التالى:الفصل 2: 2.1. - مؤشرات لاستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية
~ صدمت كل شيء! مقالات ECT
~ مقالات مكتبة الاكتئاب
~ جميع المقالات عن الاكتئاب
