الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال: تحديد وعلاج اضطرابات الأكل

مقدمة في تحديد وعلاج اضطرابات الأكل

زيادة في حدوث وانتشار مرض فقدان الشهية والشره المرضي العصبي لدى الأطفال والمراهقين تزداد أهمية أن يكون أطباء الأطفال على دراية بالكشف المبكر والإدارة المناسبة للأكل اضطرابات. توثق الدراسات الوبائية أن أعداد الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل زادت بشكل مطرد منذ الخمسينيات فصاعدًا. خلال العقد الماضي ، زاد انتشار السمنة عند الأطفال والمراهقين بشكل كبير ، يرافقه تركيز غير صحي على اتباع نظام غذائي وفقدان الوزن بين الأطفال والمراهقين ، وخاصة في إعدادات الضواحي. زيادة المخاوف بشأن القضايا المتعلقة بالوزن لدى الأطفال في الأعمار الأصغر تدريجياً ؛ زيادة الوعي بوجود اضطرابات الأكل عند الذكور ؛ زيادة في انتشار اضطرابات الأكل بين السكان من الأقليات في الولايات المتحدة ؛ وتحديد اضطرابات الأكل في البلدان التي لم تكن تعاني من هذه المشاكل من قبل. تشير التقديرات إلى أن 0.5٪ من المراهقات في الولايات المتحدة مصاب بفقدان الشهية العصبي ، من 1٪ إلى 5٪ تلبية معايير الشره المرضي العصبي ، وأن ما يصل إلى 5 ٪ إلى 10 ٪ من جميع حالات اضطرابات الأكل تحدث في الذكور. هناك أيضًا عدد كبير من الأفراد الذين يعانون من حالات أكثر اعتدالًا ولا يستوفون جميع المعايير الواردة في الدليل التشخيصي والإحصائي للأمراض العقلية اضطرابات ، الطبعة الرابعة (DSM-IV) لفقدان الشهية أو الشره المرضي العصبي ولكن الذين يعانون من العواقب الجسدية والنفسية المترتبة على تناول الطعام اضطراب. المتابعة الطويلة الأجل لهؤلاء المرضى يمكن أن تساعد في تقليل آثار الأمراض ؛ يتضمن Healthy People 2010 هدفًا يسعى إلى تقليل معدلات الانتكاس للأشخاص الذين يعانون من اضطرابات الأكل بما في ذلك فقدان الشهية العصبي والشره المرضي العصبي.

دور طبيب الأطفال في تحديد وتقييم اضطرابات الأكل

أطباء الأطفال في الرعاية الصحية الأولية في وضع فريد من نوعه للكشف عن بداية اضطرابات الأكل ووقف تقدمهم في المراحل المبكرة من المرض. يتم تحقيق الوقاية الأولية والثانوية من خلال الكشف عن اضطرابات الأكل كجزء من الرعاية الصحية السنوية الروتينية ، توفير مراقبة مستمرة للوزن والطول ، وإيلاء اهتمام دقيق لعلامات وأعراض الأكل الأولي اضطراب. إن الكشف المبكر عن اضطرابات الأكل وإدارتها قد يمنعان النتائج الجسدية والنفسية لسوء التغذية التي تسمح بالتقدم إلى مرحلة لاحقة.

يجب طرح أسئلة فحص حول أنماط الأكل والرضا عن مظهر الجسم لجميع المراهقين والمراهقين كجزء من الرعاية الصحية الروتينية للأطفال. يجب تحديد الوزن والطول بانتظام (يفضل أن يكون ذلك في ثوب المستشفى ، لأن الأشياء قد تكون مخفية في الملابس لرفع الوزن بشكل خاطئ). يجب وضع قياسات مستمرة للوزن والطول على مخططات نمو الأطفال لتقييم النقصان في كلاهما الذي يمكن أن يحدث نتيجة للقيود الغذائية المقيدة. مؤشر كتلة الجسم (BMI) ، الذي يقارن الوزن مع الطول ، يمكن أن يكون قياسًا مفيدًا في تتبع المخاوف ؛ يتم احتساب مؤشر كتلة الجسم على النحو التالي:

الوزن بالجنيه × 700 / (الطول في بوصة مربعة)
أو
الوزن بالكيلوغرام / (الطول بالأمتار المربعة).

تتوفر مخططات نمو مطورة حديثًا للتخطيط للتغييرات في الوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم بمرور الوقت ولمقارنة القياسات الفردية مع المعايير السكانية المناسبة للعمر. أي دليل على اتباع نظام غذائي غير مناسب ، والقلق المفرط مع الوزن ، أو نمط فقدان الوزن يتطلب مزيد من الاهتمام ، كما يفعل الفشل في تحقيق زيادات مناسبة في الوزن أو الطول في النمو الأطفال. في كل حالة من هذه الحالات ، قم بتقييم دقيق لاحتمال حدوث اضطراب في الأكل وإغلاقه قد تكون هناك حاجة للمراقبة على فترات متكررة مثل كل أسبوع إلى أسبوعين حتى يصبح الوضع واضح.

أظهر عدد من الدراسات أن معظم المراهقات يعبّر عن قلقهن بشأن زيادة الوزن ، وأن الكثيرات منهن قد يقمن بحمية غير لائقة. معظم هؤلاء الأطفال والمراهقين لا يعانون من اضطرابات في الأكل. من ناحية أخرى ، من المعروف أن المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل قد يحاولون إخفاء مرضهم ، وعادة ما يكونون غير محددين يتم الكشف عن علامات أو أعراض ، لذلك إنكار بسيط من قبل المراهق لا ينفي إمكانية تناول الطعام اضطراب. لذلك من الحكمة أن يكون طبيب الأطفال حذرًا باتباع أنماط الوزن والتغذية عن كثب أو الرجوع إلى أخصائي من ذوي الخبرة في علاج اضطرابات الأكل عندما المشتبه بهم. بالإضافة إلى ذلك ، قد يساعد أخذ تاريخ من أحد الوالدين في تحديد مواقف أو سلوكيات غير طبيعية في تناول الطعام ، على الرغم من أن الآباء قد يكونون في بعض الأحيان في حالة إنكار أيضًا. الفشل في اكتشاف اضطرابات الأكل في هذه المرحلة المبكرة يمكن أن يؤدي إلى زيادة في شدة المرض ، إما المزيد من فقدان الوزن في حالات فقدان الشهية العصبي أو الزيادات في السلوكيات التي تحدث نزيفًا وتطهيرًا في حالات الشره المرضي العصبي ، مما قد يجعل اضطرابات الأكل أكثر صعوبة يعالج. في المواقف التي يتم فيها إحالة المراهق إلى طبيب الأطفال بسبب مخاوف الوالدين أو الأصدقاء أو موظفي المدرسة من هو أو هي عرض دليل على وجود اضطراب في الأكل ، من المحتمل أن يعاني المراهق من اضطراب في الأكل ، إما أولي أو كلي أنشئت. لذلك يجب على أطباء الأطفال أن يأخذوا هذه المواقف على محمل الجد وأن لا يتورطوا في شعور زائف بالأمان إذا رفض المراهق جميع الأعراض. الجدول 1 الخطوط العريضة الأسئلة المفيدة في استنباط تاريخ من اضطرابات الأكل ، و الجدول 2 يحدد النتائج الجسدية المحتملة في الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل.

---

يتضمن التقييم الأولي للطفل أو المراهق المصاب باضطراب الأكل المشتبه به تشخيص الحالة ؛ تحديد الشدة ، بما في ذلك تقييم الحالة الطبية والغذائية ؛ وأداء التقييم النفسي والاجتماعي الأولي. يمكن تنفيذ كل خطوة من هذه الخطوات الأولية في إعداد الرعاية الأولية للأطفال. أنشأت الجمعية الأمريكية للطب النفسي معايير DSM-IV لتشخيص فقدان الشهية والشره المرضي العصبي (الجدول 3). تركز هذه المعايير على فقدان الوزن والمواقف والسلوكيات وانقطاع الطمث الذي يظهره المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل. تجدر الإشارة إلى أن الدراسات أظهرت أن أكثر من نصف جميع الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل قد لا يجتمعون بشكل كامل معايير DSM-IV لفقدان الشهية أو الشره المرضي العصبي بينما لا تزال تعاني من نفس النتائج الطبية والنفسية لهذه اضطرابات. يتم تضمين هؤلاء المرضى في تشخيص DSM-IV آخر ، يشار إليه باسم اضطراب الأكل - غير محدد بطريقة أخرى. يجب أن يكون طبيب الأطفال على دراية بأن المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل غير المحددة بطريقة أخرى يحتاجون إلى نفس العناية الدقيقة التي يحتاجها أولئك الذين يستوفون معايير فقدان الشهية أو الشره المرضي العصبي. مريض فقد وزنه بسرعة ولكنه لا يستوفي المعايير الكاملة لأن الوزن لم يقل بعد بنسبة 15٪ عن ذلك الذي من المتوقع ارتفاعه قد يكون أكثر جسديًا ونفسيًا مما قد يتعرض له المريض وزن. أيضًا ، في حالة نمو الأطفال ، فإن الفشل في تحقيق مكاسب مناسبة في الوزن والطول ، وليس بالضرورة فقدان الوزن في حد ذاته ، هو ما يشير إلى شدة سوء التغذية. ومن الشائع أيضًا أن يكون لدى المراهقين سلوكيات تطهير كبيرة دون حلقات من الأكل الشراعي ؛ على الرغم من أن هؤلاء المرضى لا يستوفون معايير DSM-IV الكاملة للشره المرضي العصبي ، إلا أنهم قد يتعرضون لخطر شديد من الناحية الطبية. يتم تناول هذه القضايا في دليل التشخيص والإحصاء للرعاية الأولية (DSM-PC) للأطفال والمراهقين ، والتي يوفر رموز ومعايير تشخيصية للتطهير والإفراط في تناول الطعام ، والنظام الغذائي ، ومشاكل صورة الجسم التي لا تلبي DSM-IV المعايير. بشكل عام ، تحديد إجمالي فقدان الوزن وحالة الوزن (يُحسب كنسبة مئوية دون وزن الجسم المثالي و / أو كدليل BMI) ، جنبًا إلى جنب مع الأنواع وتيرة تطهير السلوكيات (بما في ذلك القيء واستخدام المسهلات ومدرات البول ، ipecac ، وحبوب الحمية دون وصفة طبية أو وصفة طبية بالإضافة إلى استخدام الجوع و / أو ممارسة الرياضة) يعمل على إنشاء مؤشر أولي من شدة الطفل أو المراهق مع الأكل اضطراب.

يتم سرد المضاعفات الطبية المرتبطة باضطرابات الأكل في الجدول 4 ، وقد تم وصف تفاصيل هذه المضاعفات في العديد من المراجعات. من غير المألوف أن يواجه طبيب الأطفال معظم هذه المضاعفات لدى مريض يعاني من اضطراب في الأكل تم تشخيصه حديثًا. ومع ذلك ، يوصى بإجراء تقييم مختبري أولي وأن يشمل ذلك كاملة تعداد خلايا الدم ، قياس الكهارل ، اختبارات وظائف الكبد ، تحليل البول ، وهرمون منشط للغدة الدرقية اختبار. قد يلزم إجراء اختبارات إضافية (حمل البول ، هرمون اللوتيني ومحفز للجريب ، البرولاكتين ، واستراديول). أجريت في المرضى الذين يعانون من انقطاع الطمث لاستبعاد أسباب أخرى لانقطاع الطمث ، بما في ذلك الحمل ، فشل المبيض ، أو برولاكتيني. اختبارات أخرى ، بما في ذلك معدل الترسيب كرات الدم الحمراء والدراسات الشعاعية (مثل التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي تصوير المخ أو دراسات الجهاز الهضمي العلوي أو السفلي) ، ينبغي إجراؤه إذا كانت هناك شكوك حول التشخيص. يجب إجراء تخطيط كهربية القلب على أي مريض يعاني من بطء القلب أو خلل بالكهرباء. ينبغي النظر في قياس كثافة العظام في تلك الفترة انقطاع الطمث لأكثر من 6 إلى 12 شهرًا. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن معظم نتائج الاختبار ستكون طبيعية في معظم المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل ، ونتائج الاختبارات المعملية العادية لا تستبعد المرض الخطير أو عدم الاستقرار الطبي في هؤلاء المرضى.

يجب أن يشمل التقييم النفسي والاجتماعي الأولي تقييمًا لدرجة هوس المريض بالطعام والوزن وفهم التشخيص والاستعداد لتلقي المساعدة ؛ تقييم أداء المريض في المنزل والمدرسة ومع الأصدقاء ؛ وتحديد تشخيصات نفسية أخرى (مثل الاكتئاب والقلق واضطراب الوسواس القهري) ، والتي قد تكون مصابة بالتهاب أو قد تكون سبب أو نتيجة لاضطرابات الأكل. وينبغي أيضا تقييم التفكير الانتحاري وتاريخ الاعتداء الجسدي أو الجنسي أو العنف. يجب تقييم رد فعل الوالدين للمرض ، لأن إنكار المشكلة أو الاختلافات الوالدية في كيفية التعامل مع العلاج والشفاء قد يؤدي إلى تفاقم مرض المريض. يتم تشجيع طبيب الأطفال الذي يشعر بالكفاءة والراحة في إجراء التقييم الأولي الكامل على القيام بذلك. يجب على الآخرين الرجوع إلى المتخصصين الطبيين المناسبين والعاملين في مجال الصحة العقلية لضمان إجراء تقييم كامل. يمكن العثور على تشخيص تفريقي للمراهق بأعراض اضطراب الأكل في الجدول 5.

تتبع العديد من قرارات العلاج التقييم المبدئي ، بما في ذلك الأسئلة المتعلقة بأين ومن سيجري علاج المريض. المرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من المشاكل الغذائية والطبية والنفسية والاجتماعية ويظهرون عكسًا سريعًا لحالتهم يجب علاجك في مكتب طبيب الأطفال ، عادةً بالتزامن مع اختصاصي تغذية مسجل وصحة عقلية ممارس المهنة. يمكن لأطباء الأطفال الذين لا يشعرون بالراحة تجاه قضايا الإدارة الطبية والنفسية الاجتماعية إحالة هؤلاء المرضى في هذه المرحلة المبكرة. يمكن لأطباء الأطفال اختيار البقاء متورطين حتى بعد الإحالة إلى فريق من المتخصصين ، لأن الأسرة تقدر في كثير من الأحيان راحة العلاقة مع مقدم الرعاية الطويلة الأجل. قد يختار أطباء الأطفال الذين يرتاحون إلى الرعاية المستمرة والوقاية الثانوية من المضاعفات الطبية في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل مواصلة الرعاية بأنفسهم. تتطلب الحالات الشديدة مشاركة فريق متخصص متعدد التخصصات يعمل في إعدادات العيادات الخارجية أو المرضى الداخليين أو البرامج اليومية.

دور طبيب الأطفال في علاج اضطرابات الأكل في العيادات الخارجية

يلعب أطباء الأطفال عدة أدوار مهمة في إدارة المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل المشخصة. تشمل جوانب الرعاية هذه الإدارة الطبية والتغذوية والتنسيق مع العاملين في مجال الصحة العقلية في توفير الجوانب النفسية والاجتماعية للرعاية. سيخضع معظم المرضى لمعالجتهم المستمرة في أماكن العيادات الخارجية. على الرغم من أن بعض أطباء الأطفال في ممارسة الرعاية الأولية قد يؤدون هذه الأدوار لبعض المرضى في العيادات الخارجية على أساس مستويات الاهتمام والخبرات لديهم ، لا يشعر أطباء الأطفال العامون بالراحة في علاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل ويفضلون إحالة المرضى الذين يعانون من مرض فقدان الشهية أو الشره المرضي العصبي للعناية بهم الخبرة. طور عدد من أطباء الأطفال المتخصصين في طب المراهقين مجموعة المهارات هذه عدد متزايد من المشاركين في إدارة اضطرابات الأكل كجزء من التخصصات فرق. بخلاف المرضى الأكثر تضررا ، سيتم إدارة معظم الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل في العيادات الخارجية عن طريق فريق متعدد التخصصات ينسقه طبيب أطفال أو اختصاصي ثانوي لديه خبرة مناسبة في رعاية الأطفال والمراهقين الذين يتناولون الطعام اضطرابات. يعمل أطباء الأطفال عمومًا مع زملاء التمريض والتغذية والصحة العقلية في توفير الرعاية الطبية والتغذية والعناية بالصحة العقلية المطلوبة من قبل هؤلاء المرضى.

---

كما هو موضح في الجدول 4 ، يمكن أن تحدث المضاعفات الطبية لاضطرابات الأكل في جميع أجهزة الجسم. يحتاج أطباء الأطفال إلى إدراك العديد من المضاعفات التي يمكن أن تحدث في العيادات الخارجية. على الرغم من أن معظم المرضى لا يعانون من تشوهات بالكهرباء ، إلا أن طبيب الأطفال يجب أن يكون متنبهاً لإمكانية تطور قلاء نقص كلس الدم ونقص كلوريد الدم الناتج عن تطهير السلوكيات (بما في ذلك القيء والاستخدام المسهل أو المدر للبول) ونقص صوديوم الدم أو فرط صوديوم الدم الناتج عن شرب الكثير أو القليل جدًا من السوائل كجزء من الوزن بمعالجة. تشوهات الغدد الصماء ، بما في ذلك قصور الغدة الدرقية ، فرط الكورتيزول ، ونقص هرمون الغدد التناسلية القلبية ، مشترك ، مع انقطاع الطمث يؤدي إلى المضاعفات المحتملة على المدى الطويل من هشاشة العظام ، وفي نهاية المطاف ، هشاشة العظام. أعراض الجهاز الهضمي الناجمة عن تشوهات في حركية الأمعاء الناتجة عن يعد سوء التغذية أو سوء استخدام الملينات أو إعادة التغذية شائعًا ولكن نادرًا ما يكون خطيرًا وقد يتطلب الأمر تخفيف الأعراض. الإمساك أثناء إعادة الزرع شائع ويجب أن يعالج بالتلاعب بالطمأنينة والطمأنينة ؛ يجب تجنب استخدام المسهلات في هذه الحالة.

يتم عرض مكونات إعادة التأهيل الغذائي المطلوبة في إدارة العيادات الخارجية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل في العديد من الاستعراضات. هذه الاستعراضات تسليط الضوء على الاستقرار الغذائي الذي هو مطلوب كجزء من إدارة الشره المرضي العصبي ونظم زيادة الوزن المطلوبة كعلامة مميزة لعلاج فقدان الشهية العصبي. تتم إعادة تقديم أو تحسين الوجبات والوجبات الخفيفة لدى المصابين بفقدان الشهية العصبي بشكل تدريجي بطريقة ، مما يؤدي في معظم الحالات إلى استهلاك نهائي من 2000 إلى 3000 سعرة حرارية في اليوم وزيادة الوزن من 0.5 إلى 2 رطل لكل أسبوع. يتم إجراء تغييرات في الوجبات لضمان تناول 2-3 حصص من البروتين يوميًا (مع حصة واحدة تعادل 3 أوقية من الجبن أو الدجاج أو اللحم أو مصادر البروتين الأخرى). يجب أن تتحول كمية الدهون اليومية ببطء نحو هدف يتراوح من 30 إلى 50 جم في اليوم. يجب أن تكون أوزان هدف العلاج فردية بناءً على العمر والطول ومرحلة البلوغ والوزن قبل الأوان ومخططات النمو السابقة. في الفتيات بعد سن اليأس ، يوفر استئناف الحيض مقياسًا موضوعيًا للعودة إلى الصحة البيولوجية ، ويمكن استخدام الوزن عند استئناف الحيض لتحديد وزن هدف العلاج. الوزن حوالي 90٪ من وزن الجسم القياسي هو متوسط ​​الوزن عند استئناف الحيض ويمكن استخدامه كوزن هدف علاج أولي ، لأن 86٪ من المرضى الذين يحققون هذا الوزن يستأنفون الحيض خلال 6 سنوات الشهور. بالنسبة للطفل المتنامي أو المراهق ، يجب إعادة تقييم الوزن المستهدف في فترات تتراوح من 3 إلى 6 أشهر على أساس تغير العمر والطول. غالبًا ما تكون التدخلات السلوكية مطلوبة لتشجيع المرضى المترددين (والمقاومين في كثير من الأحيان) على تحقيق أهداف السعرات الحرارية اللازمة وزيادة الوزن. على الرغم من أن بعض أخصائيي الأطفال أو ممرضات الأطفال أو أخصائيي التغذية قد يكونون قادرين على التعامل مع هذا الجانب من الرعاية وحدها ، وعادة ما تكون هناك حاجة فريق طبي والتغذية مجتمعة ، وخاصة لأكثر صعوبة المرضى.

وبالمثل ، يجب على طبيب الأطفال العمل مع خبراء الصحة العقلية لتوفير الرعاية النفسية والاجتماعية والنفسية اللازمة. يتمثل النموذج الذي تستخدمه العديد من الفرق متعددة الاختصاصات ، خاصة تلك الموجودة في بيئات من ذوي الخبرة في رعاية المراهقين ، في إنشاء تقسيم للعمل بحيث يكون الطب ويعمل أطباء التغذية على المشكلات الموضحة في الفقرة السابقة ويوفر أطباء الصحة العقلية طرائق مثل العلاج الفردي والأسري والجماعي. من المقبول عمومًا أن الاستقرار الطبي وإعادة التأهيل التغذوي هما أهم العوامل المحددة للنتائج القصيرة الأجل والمتوسطة الأجل. يعد العلاج الفردي والعائلي ، الذي يعتبر الأخير مهمًا بشكل خاص في العمل مع الأطفال والمراهقين الأصغر سناً ، محددات حاسمة للتكهن على المدى الطويل. ومن المسلم به أيضًا أن تصحيح سوء التغذية مطلوب حتى تكون جوانب الرعاية الصحية العقلية فعالة. ثبت أن الأدوية العقلية مفيدة في علاج الشره المرضي العصبي والوقاية من الانتكاس في فقدان الشهية العصبي لدى البالغين. تُستخدم هذه الأدوية أيضًا للعديد من المرضى المراهقين وقد يصفها طبيب الأطفال أو الطبيب النفسي ، اعتمادًا على تفويض الأدوار داخل الفريق.

دور طبيب الأطفال في المستشفى وبرنامج إعدادات اليوم

تم وضع معايير للاستشفاء في مرفق لعلاج اضطرابات الأكل للأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل من قبل جمعية طب المراهقين (الجدول 6). هذه المعايير ، تمشيا مع تلك التي نشرتها الجمعية الأمريكية للطب النفسي. تقر بأنه قد تكون هناك حاجة لدخول المستشفى بسبب الاحتياجات الطبية أو النفسية أو بسبب ذلك فشل العلاج في العيادات الخارجية لإنجاز ما يلزم الطبية أو الغذائية أو النفسية التقدم. لسوء الحظ ، لا تستخدم العديد من شركات التأمين معايير مماثلة ، مما يجعل من الصعب على بعض الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل الحصول على مستوى مناسب من الرعاية. يكون لدى الأطفال والمراهقين أفضل حالة تشخيص إذا تم علاج مرضهم بسرعة وبقوة (وهو نهج قد لا يكون فعالًا عند البالغين الذين لديهم دورة طويلة الأمد وطويلة الأمد). إن الاستشفاء ، الذي يسمح بزيادة الوزن بشكل كاف بالإضافة إلى الاستقرار الطبي وإرساء عادات آمنة وصحية للأكل ، يحسن من تشخيص الأطفال والمراهقين.

يجب أن يكون طبيب الأطفال المتورط في علاج المرضى في المستشفى مستعدًا لتوفير التغذية عن طريق أنبوب معدي أو في بعض الأحيان عن طريق الوريد عند الضرورة. تستخدم بعض البرامج هذا النهج بشكل متكرر ، بينما تستخدمه بعض البرامج الأخرى بشكل أقل. أيضًا ، نظرًا لأن هؤلاء المرضى يعانون بشكل عام من سوء التغذية أكثر من أولئك الذين عولجوا كمرضى خارجيين ، فقد يحتاج الأمر إلى مضاعفات أكثر حدة. وتشمل هذه المضاعفات الأيضية والقلبية والعصبية المحتملة المدرجة في الجدول 2. ومما يثير القلق بشكل خاص متلازمة إعادة التكرير التي يمكن أن تحدث في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الحاد والذين يتلقون تجديد التغذية بسرعة كبيرة. تتكون متلازمة إعادة التكرير من مضاعفات القلب والأوعية الدموية والعصبية والدم التي تحدث بسبب التحولات في الفوسفات من خارج الخلية إلى الفضاء داخل الخلايا في الأفراد الذين لديهم استنفاد كامل الفوسفور في الجسم نتيجة ل سوء التغذية. أظهرت الدراسات الحديثة أن هذه المتلازمة يمكن أن تنجم عن استخدام التغذية الفموية أو الوريدية أو المعوية. إعادة التغذية البطيئة ، مع إمكانية إضافة مكملات الفسفور ، ضرورية لمنع تطور متلازمة إعادة التغذية عند الأطفال والمراهقين الذين يعانون من سوء التغذية الحاد.

تم تطوير برامج العلاج النهاري (الاستشفاء الجزئي) لتوفير مستوى متوسط ​​من الرعاية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل والذين يحتاجون إلى أكثر من رعاية العيادات الخارجية ولكن أقل من 24 ساعة العلاج في المستشفيات. في بعض الحالات ، تم استخدام هذه البرامج في محاولة لمنع الحاجة إلى الاستشفاء ؛ في كثير من الأحيان ، يتم استخدامها بمثابة انتقال من رعاية المرضى الداخليين إلى العيادات الخارجية. تقدم برامج العلاج النهاري عمومًا الرعاية (بما في ذلك الوجبات والعلاج والمجموعات والأنشطة الأخرى) من 4 إلى 5 أيام في الأسبوع من 8 أو 9 صباحًا حتى 5 أو 6 مساءً. كما تم تطوير مستوى إضافي من الرعاية ، يشار إليه على أنه برنامج "مكثف للمرضى الخارجيين" ، لهؤلاء المرضى بشكل عام ، ويوفر الرعاية من 2 إلى 4 بعد الظهر أو في المساء كل أسبوع. فمن المستحسن أن العيادات الخارجية والبرامج النهارية المكثفة التي تشمل الأطفال والمراهقين يجب دمج رعاية الأطفال في إدارة الاحتياجات التنموية والطبية لهم المرضى. يمكن لأطباء الأطفال أن يلعبوا دورًا نشطًا في تطوير معايير موضوعية قائمة على الأدلة للانتقال من مستوى من الرعاية إلى المستوى التالي. يمكن أن يساعد البحث الإضافي أيضًا في توضيح الأسئلة الأخرى ، مثل استخدام التغذية المعوية مقابل الوريدية أثناء إعادة التغذية ، لتكون بمثابة أساس للمبادئ التوجيهية المستندة إلى الأدلة.

---

دور طبيب الأطفال في الوقاية والدعوة

يمكن الوقاية من اضطرابات الأكل في الممارسة ووضع المجتمع. يمكن لأطباء الأطفال في الرعاية الأولية مساعدة الأسر والأطفال على تعلم تطبيق مبادئ التغذية السليمة والنشاط البدني وتجنب التركيز غير الصحي على الوزن والنظام الغذائي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لأطباء الأطفال تنفيذ استراتيجيات الفحص (كما هو موضح سابقًا) لاكتشاف البداية المبكرة لاضطرابات الأكل وتوخي الحذر لتجنب عبارات غير ضارة على ما يبدو (مثل "أنت فقط أعلى بقليل من متوسط ​​الوزن") التي يمكن أن تكون في بعض الأحيان بمثابة المرسب لبداية تناول الطعام اضطراب. على مستوى المجتمع ، هناك اتفاق عام على أن التغييرات في النهج الثقافية للوزن و ستكون هناك حاجة لقضايا الحمية الغذائية لتقليل الأعداد المتزايدة من الأطفال والمراهقين الذين يتناولون الطعام اضطرابات. تم تطوير المناهج المدرسية في محاولة لتحقيق هذه الأهداف. تظهر التقييمات الأولية لهذه المناهج بعض النجاح في تغيير المواقف والسلوكيات ، ولكن الأسئلة حولها تظل الفعالية قائمة ، والبرامج بوضوح (مثل زيارة واحدة إلى الفصل الدراسي) غير فعالة وقد تؤدي إلى مزيد من الضرر من الخير يتم تطوير مناهج إضافية ويتم إجراء تقييمات إضافية في هذا المجال. تم القيام ببعض الأعمال مع وسائل الإعلام ، في محاولة لتغيير الطرق التي يتم بها تصوير مشاكل الوزن والنظام الغذائي في المجلات والبرامج التلفزيونية والأفلام. يمكن لأطباء الأطفال العمل في مجتمعاتهم المحلية والإقليمية والوطنية لدعم الجهود التي تحاول تغيير المعايير الثقافية التي يتعرض لها الأطفال والمراهقون.

يمكن لأطباء الأطفال أيضًا المساعدة في دعم جهود الدعوة التي تحاول التأكد من أن الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل قادرون على تلقي الرعاية اللازمة. كانت مدة الإقامة ، وكفاية خدمات الصحة العقلية ، ومستوى الرعاية المناسب مصدرًا الخلاف بين أولئك الذين يعالجون اضطرابات الأكل على أساس منتظم وصناعة التأمين.

يجري العمل مع شركات التأمين وعلى المستويين التشريعي والقضائي لتأمين التغطية المناسبة لعلاج أمراض الصحة العقلية ، بما في ذلك اضطرابات الأكل. تقود المجموعات الأم ، إلى جانب بعض العاملين في مهن الصحة العقلية ، هذه المعركة. مطلوب دعم من أطباء الأطفال بشكل عام ، وأطباء الأطفال بشكل خاص ، للمساعدة في هذا الجهد.

توصيات

1. يحتاج أطباء الأطفال إلى أن يكونوا على دراية بالعلامات والأعراض المبكرة للأكل غير المنضبط والسلوكيات الأخرى ذات الصلة.
2. يجب أن يكون أطباء الأطفال مدركين للتوازن الدقيق الذي يجب وضعه للحد من الانتشار المتزايد لاضطرابات الأكل لدى الأطفال والمراهقين. عند تقديم المشورة للأطفال حول خطر السمنة والأكل الصحي ، يجب توخي الحذر حتى لا يتم التبني اتباع نظام غذائي مفرط ومساعدة الأطفال والمراهقين على بناء احترام الذات مع الاستمرار في معالجة الوزن اهتمامات.
3. يجب أن يكون أطباء الأطفال على دراية بالمبادئ التوجيهية للفحص والمشورة للأكل المختلين والسلوكيات الأخرى ذات الصلة.
4. يجب أن يعرف أطباء الأطفال متى وكيفية مراقبة و / أو إحالة المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل إلى الأفضل تلبية احتياجاتهم الطبية والغذائية ، التي تعمل كجزء لا يتجزأ من التخصصات الفريق.
5. يجب تشجيع أطباء الأطفال على حساب ومؤامرة الوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم باستخدام الرسوم البيانية المناسبة للعمر والجنس في زيارات الأطفال السنوية الروتينية.
6. يمكن لأطباء الأطفال أن يلعبوا دورًا في الوقاية الأولية من خلال الزيارات المكتبية والتدخلات المجتمعية أو المدرسية مع التركيز على الفحص والتعليم والدعوة.
7. يمكن لأطباء الأطفال العمل محليا ووطنيا ودوليا للمساعدة في تغيير الأعراف الثقافية المواتية لاضطرابات الأكل واستباقية لتغيير الرسائل الإعلامية.
8. يجب أن يكون أطباء الأطفال على دراية بالموارد في مجتمعاتهم حتى يتمكنوا من تنسيق الرعاية المختلفة علاج المهنيين ، والمساعدة في إنشاء نظام سلس بين إدارة المرضى الداخليين والخارجيين في مجتمعات.
9. يجب أن يساعد أطباء الأطفال في الدفاع عن تكافؤ فوائد الصحة العقلية لضمان استمرارية الرعاية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل.
10. يحتاج أطباء الأطفال إلى الدعوة إلى التشريعات واللوائح التي تضمن التغطية المناسبة للأغراض الطبية والغذائية والعقلية العلاج الصحي في البيئات المناسبة لشدة المرض (المرضى الداخليين ، المستشفى النهاري ، العيادات الخارجية المركزة ، و العيادات الخارجية).
11. يتم تشجيع أطباء الأطفال على المشاركة في وضع معايير موضوعية للعلاج الأمثل لل اضطرابات الأكل ، بما في ذلك استخدام طرائق علاج محددة والانتقال من مستوى واحد من الرعاية إلى آخر.

لجنة المراهقة ، 2002-2003
ديفيد دبليو كابلان ، دكتوراه في الطب ، MPH ، رئيس
مارغريت بليث ، دكتوراه في الطب
أنجيلا دياز ، دكتوراه في الطب
رونالد أ. فينشتاين ، دكتوراه في الطب
مارتن م. فيشر ، دكتوراه في الطب
جوناثان دي كلاين ، دكتوراه في الطب ، ميلا في الساعة
W. صموئيل يانسي ، دكتوراه في الطب

CONSULTANT
إلين س. روما ، MD ، MPH

العلاقات المتبادلة
س. بيج هيرتويك ، دكتوراه في الطب
الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد
أطباء أمراض النساء
ميريام كوفمان ، RN ، MD
الجمعية الكندية لطب الأطفال
غلين بيرسون ، دكتوراه في الطب
الأكاديمية الأمريكية للطفل والمراهق
الطب النفسي

العاملين
تامي بيازا هيرلي

---

الجدول 1. أسئلة الفحص المحددة لتحديد الطفل ، المراهق ، أو الشباب الذي يعاني من اضطرابات الأكل

ما هو أكثر ما وزنت؟ كم كان طولك آنذاك؟ متى كان ذلك؟ ما هو أقل وزنك في السنة الماضية؟ كم كان طولك آنذاك؟ متى كان ذلك؟ ما رأيك يجب أن تزن؟ تمرين: كم ، كم مرة ، مستوى الشدة؟ ما مدى إجهادك إذا فقدت التدريب؟ الممارسات الغذائية الحالية: اسأل عن التفاصيل - الكميات ، المجموعات الغذائية ، السوائل ، القيود؟ 24 ساعة حمية التاريخ؟ عد السعرات الحرارية ، والدهون غرام العد؟ الأطعمة المحرمات (الأطعمة التي تتجنبها)؟ أي الشراهة عند تناول الطعام؟ التردد ، المبلغ ، مشغلات؟ تطهير التاريخ؟ استخدام مدرات البول ، المسهلات ، حبوب الحمية ، ipecac؟ اسأل عن نمط القضاء ، والإمساك ، والإسهال. أي القيء؟ التكرار ، كم من الوقت بعد الوجبات؟ أي علاج سابق؟ أي نوع وإلى متى؟ ماذا كان ولم يكن مفيداً؟ تاريخ العائلة: السمنة ، اضطرابات الأكل ، الاكتئاب ، الأمراض العقلية الأخرى ، تعاطي المخدرات من قبل الوالدين أو أفراد الأسرة الآخرين؟ تاريخ الحيض: العمر عند الحيض؟ انتظام الدورات؟ الدورة الشهرية الأخيرة؟ استخدام السجائر والمخدرات والكحول؟ التاريخ الجنسي؟ تاريخ الاعتداء الجسدي أو الجنسي؟ مراجعة الأعراض: الدوخة ، إغماء ، والضعف ، والتعب؟ شحوب ، من السهل كدمات أو نزيف؟ البرد التعصب؟ تساقط الشعر ، اللانجو ، البشرة الجافة؟ القيء والاسهال والإمساك؟ الامتلاء ، والنفخ ، وآلام في البطن ، وحرق شرسوفي؟ تشنجات العضلات ، دهانات المفاصل ، خفقان ، ألم في الصدر؟ اضطرابات الحيض؟ أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية والسكري والخباثة والعدوى ومرض التهاب الأمعاء؟

الجدول 2. النتائج المحتملة على الفحص البدني لدى الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل
فقدان الشهية العصبي بطء القلب الانتصابي عن طريق النبض أو ضغط الدم انخفاض حرارة الجسم نفخة قلبية (ثلث مع هبوط الصمام التاجي) مملة ، رقيق شعر فروة الرأس الخدين الغارقة ، الجلد شاحبة الوبري الثدي الضموري (ما بعد البلوغ) التهاب المهبل الضموري (ما بعد البلوغ) تأليب وذمة الأطراف الهزال ، قد ارتداء الملابس الضخمة ردة فعل باردة الأطراف الباردة ، acrocyanosis	الشره المرضي العصبي بطء القلب الجيبي الانتصابي عن طريق النبض أو ضغط الدم انخفاض حرارة الجسم نفخة قلبية (هبوط الصمام التاجي) شعر بدون لمعان جلد جاف التهاب الغدة النكفية علامة Russell (قاسية على المفاصل نتيجة للاقتداء الذاتي) تقرحات الفم الخدوش الحنكية تآكل الأسنان بالمينا قد تبدو طبيعية تماما عدم انتظام ضربات القلب الأخرى

---

الجدول 3. تشخيص فقدان الشهية العصبي ، الشره المرضي العصبي ، واضطرابات الأكل غير محدد ، من DSM-IV

فقدان الشهية العصبي خوف شديد من أن تصبح سمينة أو زيادة الوزن ، على الرغم من نقص الوزن. رفض الحفاظ على وزن الجسم عند أو أعلى من الوزن الطبيعي الحد الأدنى للعمر والطول (أي فقدان الوزن يؤدي إلى الحفاظ على الجسم الوزن أقل من 85 ٪ من ذلك المتوقع ، أو عدم تحقيق زيادة الوزن المتوقعة خلال فترة النمو ، مما يؤدي إلى وزن الجسم <85 ٪ من ذلك متوقع). صورة مضطربة للجسم ، أو تأثير لا لزوم له للشكل أو الوزن على التقييم الذاتي ، أو إنكار لخطورة انخفاض وزن الجسم الحالي. انقطاع الطمث أو عدم وجود ما لا يقل عن 3 دورات الحيض المتتالية (تلك مع فترات تحرض فقط بعد العلاج هرمون الاستروجين تعتبر انقطاع الطمث). أنواع: التقييد - لا يوجد نزيف أو تطهير منتظم (القيء الذاتي أو استخدام المسهلات ومدرات البول). الشراهة عند تناول الطعام / التطهير - الشراهة المنتظمة والتطهير لدى مريض يستوفي أيضًا المعايير المذكورة أعلاه لفقدان الشهية العصبي.

الشره المرضي العصبي حلقات متكررة من الأكل بنهم ، تتميز بما يلي: أ. تناول كمية أكبر بكثير من الطعام في فترة زمنية منفصلة (أي في ساعتين) مما يأكله معظم الناس في ظروف مماثلة خلال تلك الفترة الزمنية نفسها. ب. شعور بعدم السيطرة على الأكل أثناء الشراهة. السلوك التعويضي غير المناسب المتكرر لمنع زيادة الوزن ؛ أي القيء المستحث ذاتيًا أو استخدام المسهلات أو مدرات البول أو الصوم أو فرط التمرين. تحدث الشراهة أو السلوكيات التعويضية غير الملائمة ، في المتوسط ​​، مرتين أسبوعيًا على الأقل لمدة 3 أشهر على الأقل. التقييم الذاتي يتأثر بشكل لا لزوم له شكل الجسم أو الوزن. لا يحدث الاضطراب بشكل حصري أثناء نوبات فقدان الشهية العصبي أنواع: التطهير - يشارك بانتظام في القيء الذاتي أو استخدام المسهلات أو مدرات البول. غير التطهير - يستخدم سلوكيات تعويضية غير لائقة أخرى ؛ على سبيل المثال ، الصوم أو فرط التمرين ، دون الاستخدام المنتظم للقيء أو الأدوية للتطهير.

اضطراب الأكل غير محدد (أولئك الذين لا يستوفون معايير فقدان الشهية العصبي أو الشره المرضي العصبي ، وفقًا ل DSM-IV جميع المعايير لفقدان الشهية العصبي ، باستثناء الحيض المنتظم. جميع معايير فقدان الشهية العصبي ، باستثناء الوزن لا يزال في المعدل الطبيعي. جميع معايير الشره المرضي العصبي ، باستثناء الشرايين <3 مرات في الشهر. مريض ذو وزن طبيعي في الجسم يشارك بانتظام في سلوك تعويضي غير مناسب بعد تناول كميات صغيرة من الطعام (أي القيء المستحث ذاتيًا بعد تناول 2 من ملفات تعريف الارتباط). مريض يمضغ ويصق مرارا كميات كبيرة من الطعام دون البلع. الشراهة عند تناول الطعام: اضطراب في الشرايين المتكرر ولكنه لا ينخرط في سلوكيات تعويضية غير مناسبة للشره المرضي العصبي.

---

الجدول 4. المضاعفات الطبية الناتجة عن اضطرابات الأكل

المضاعفات الطبية الناتجة عن التطهير السوائل والكهارل الخلل. نقص بوتاسيوم الدم. نقص صوديوم الدم. قلاء هيبوكلوريم. استخدام ipecac: تلف عضلة القلب لا رجعة فيه والتهاب عضلة القلب المنتشر. القيء المزمن: التهاب المريء. تآكل الأسنان. مالوري فايس الدموع. تمزق المريء أو المعدة النادر. الالتهاب الرئوي النادر. استخدام المسهلات: استنفاد بيكربونات البوتاسيوم ، مما يسبب الحماض الأيضي ؛ زيادة تركيز نيتروجين اليوريا في الدم والتأهب لحصوات الكلى من الجفاف ؛ فرط حمض يوريك الدم. نقص كلس الدم. نقص مغنيزيوم الدم. الجفاف المزمن. مع انسحاب ملين ، قد تحصل على احتباس السوائل (قد تصل إلى 10 رطل في 24 ساعة). انقطاع الطمث (يمكن رؤيته لدى الأفراد الطبيعيين أو الذين يعانون من زيادة الوزن مع الشره المرضي العصبي) ، وعدم انتظام الدورة الشهرية ، وهشاشة العظام.

المضاعفات الطبية من تقييد السعرات الحرارية تشوهات القلب والأوعية الدموية: الجهد المنخفض. بطء القلب الجيبي (من سوء التغذية) ؛ انقلابات موجة T ؛ ST قطعة الاكتئاب (من اختلال بالكهرباء). فترة QT التي تم تصحيحها لفترة طويلة غير شائعة ولكنها قد تهيئ المريض للموت المفاجئ. يشمل عدم انتظام ضربات القلب الإيقاع فوق البطيني وعدم انتظام دقات القلب البطيني ، مع أو بدون ممارسة. يمكن أن تحدث الانصباب البقعي عند المصابين بسوء التغذية الحاد. جميع تشوهات القلب باستثناء تلك الثانوية لتسمم إيميتين (ipecac) قابلة للانعكاس تمامًا مع زيادة الوزن. الجهاز الهضمي: تأخر إفراغ المعدة. تباطؤ حركية الجهاز الهضمي. الإمساك. النفخ. الامتلاء. ارتفاع الكوليسترول في الدم (من استقلاب البروتين الدهني الشاذ) ؛ نتائج اختبار وظائف الكبد غير طبيعية (ربما من تسلل الكبد الدهني). كل عكسها مع زيادة الوزن. الكلى: زيادة تركيز نيتروجين اليوريا في الدم (من الجفاف ، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي) مع زيادة خطر حصى الكلى ؛ بولوريا (من إفراز فاسوبريسين غير طبيعي ، مرض السكري الكاذب النادر). مجموع استنفاد الصوديوم والبوتاسيوم في الجسم بسبب الجوع ؛ مع إعادة التغذية ، يمكن الحصول على 25 ٪ من الوذمة المحيطية التي تعزى إلى زيادة الحساسية الكلوية للألدوستيرون وزيادة إفراز الأنسولين (يؤثر على الأنابيب الكلوية). أمراض الدم: قلة الكريات البيض. فقر دم؛ نقص الحديد؛ قلة الصفيحات. الغدد الصماء: متلازمة مرضى الغدة الدرقية. انقطاع الطمث؛ هشاشة. العصبية: ضمور القشرية. النوبات.

الجدول 5. التشخيص التفريقي لاضطرابات الأكل

ورم خبيث ، ورم في الجهاز العصبي المركزي الجهاز الهضمي: مرض التهاب الأمعاء ، سوء الامتصاص ، مرض الاضطرابات الهضمية الغدد الصماء: داء السكري ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، قصور الغدة النخامية ، مرض أديسون الاكتئاب ، الوسواس القهري ، التشخيص النفسي الأمراض المزمنة الأخرى أو الالتهابات المزمنة متلازمة الشريان المساريقي العليا (يمكن أن تكون أيضًا نتيجة لاضطرابات الأكل)