الخلافات في تشخيص وعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه: وجهة نظر الطبيب الواحد
ما الذي يفسر الزيادة الكبيرة في عدد الأطفال الذين تم تشخيصهم باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه (ADHD) واستخدام الريتالين؟ الدكتور لورانس ديلر يحلل النمو الهائل لتشخيص ADHD واستخدام ريتالين.
لقد مارست طب الأطفال السلوكي في إحدى ضواحي سان فرانسيسكو الغنية لأكثر من عشرين عامًا. في ذلك الوقت قمت بتقييم ومعالجة ما يقرب من 2500 طفل بسبب مجموعة متنوعة من مشاكل السلوك والأداء. لم أتخيل أبداً خلال سنوات عملي الأولى أن تشخيصاً واحداً سيهيمن ليس فقط على عملي ، بل على أطفال أمريكا عمومًا.
هذا التشخيص هو اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ، أو اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه.
تشخيص على الارتفاع
لقد واجهت دائمًا أطفالًا أو أطفالًا مفرطين النشاط وكان أداءهم سيئًا في المدرسة. المخدرات المنشطة ، والأكثر شهرة منها هو ريتالين(الميثيلفينيديت) ، كان دائماً أحد التدخلات التي استخدمتها لمساعدة هؤلاء الأطفال وأسرهم. كان معظم هؤلاء الأطفال من الأولاد ، الذين تتراوح أعمارهم بين ستة إلى ثلاثة عشر عامًا. لكن في أوائل التسعينيات ، بدأت أرى بتواتر متزايد نوعًا جديدًا من مرشح ADHD. كان هؤلاء الأطفال أصغر سنا وأكبر من المجموعة السابقة التي حققت معايير ADHD وتلقيت ريتالين. كان هناك أيضا الكثير من الفتيات. البعض منهم لم يكن حتى الأطفال. يتساءل المراهقون والبالغون (أولياء أمور الأطفال الذين قمت بتقييمهم بسبب اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه) عما إذا كانوا يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أيضًا.
لكن الأكثر لفتاً للنظر ، أن هؤلاء المرشحين الجدد لتشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه كانوا أقل ضعفًا من حيث السلوك والأداء مقارنةً بالمرضى السابقين. لقد تصرف الكثير من هؤلاء الأطفال بشكل جيد في مكتبي. كان العديد منهم يحصلون على درجات النجاح ، حتى الصف B ، في المدرسة ، لكنهم "لم يحققوا إمكاناتهم". معظم يميل هؤلاء الأطفال إلى أن يواجهوا أكبر مشاكلهم في المدرسة ، أو في المنزل فقط عندما يتعلق الأمر بذلك واجب منزلي.
هل توم سوير مصاب باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه؟
لا يزال الصبيان يهيمنون على الفتيات في العدد الذي يقدم للتقييمات لفرط الحركة ونقص الانتباه. لكن سلوكياتهم الإشكالية يمكن أن ينظر إليها على أنها متطرفة من الاختلافات الطبيعية التي ينسبها الفرد إلى جنس الذكور. في الواقع ، بدأت أتساءل عما إذا كان الصبا ، على الأقل في مجتمعي ، قد أصبح مرضًا. تأملت لو دخل توم سوير من مارك توين إلى مكتبي في أواخر التسعينيات سواء كان هو أو لا بعد عدة زيارات قد يترك مع وصفة طبية لريتالين.
إنتاج ريتالين يصل 740 في المئة
لقد أصبحت مهتمًا بوباء اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الذي كنت أشهده ، وسرعان ما علمت أن تجربتي لم تكن فريدة من نوعها. المنشطات ، إلى حد بعيد ، هي العلاج الطبي السائد لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه وتوصف بأغلبية ساحقة من أجل هذا المؤشر فقط. وبهذا المعنى ، فإنها بمثابة علامة على مقدار تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه في السكان. نظرًا لأن المنشطات قابلة للإساءة ، تراقب إدارة مكافحة المخدرات بإحكام وتراقب إنتاجها وتوزيعها القانونيين في أظهرت سجلات إدارة مكافحة المخدرات في الولايات المتحدة أنه بين عامي 1991 و 2000 ، ارتفع الإنتاج السنوي من ميثيلفينيديت بنسبة 740 في المائة ، أو أكثر من أربعة عشر طنا منتجة لكل عام. إنتاج الأمفيتامين ، العنصر النشط من اديرال و ديكسيدرين، واثنين من المنشطات الأخرى المستخدمة ل ADHD ، تضاعفت خمسة وعشرين أضعاف خلال نفس الفترة. في عام 2000 ، استخدمت أمريكا ثمانين في المائة من المنشطات في العالم.
تستخدم معظم الدول الصناعية الأخرى الريتالين بعشر المعدل الأمريكي. كندا فقط ، التي تستخدم نصف معدل نصيب الفرد لدينا ، تقترب من استخدام المنشطات بالطريقة التي نستخدمها.
أثنى الكثيرون على زيادة استخدام الريتالين في بلدنا باعتباره مجرد علاج يلحق بحالة لم يتم تشخيصها من قبل. يشعر الآخرون بالقلق إزاء هذا الارتفاع غير المسبوق في تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه والريتالين في أمريكا. سواء كان ذلك جيدًا أم سيئًا ، فإن هذا الارتفاع الكبير في استخدام ريتالين يخبرنا كثيرًا عن الطريقة التي ننظر بها إلى مشاكل سلوك الأطفال وأدائهم ومعالجتها في بداية القرن الحادي والعشرين.
أنماط الوصفة
الإجابة على السؤال "هل الريتالين مفرط في وصفه أم لا؟" هو "نعم". يعتمد ذلك على المجتمع الذي تقيمه ، وعتبة تشخيص تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه واستخدام الريتالين. ريتالين معدلات الاستخدام من بيانات إدارة مكافحة المخدرات (ذكرت في العديد من الدراسات البحثية ومؤخرا من قبل كليفلاند عادي تاجر تتباين الدراسة الاستقصائية الوطنية للمقاطعة على مستوى المقاطعة) على نطاق واسع داخل الولايات المتحدة — من ولاية إلى أخرى ومن مجتمع إلى مجتمع وحتى المدرسة إلى المدرسة.
على سبيل المثال ، هاواي معمرة هي الدولة التي تستخدم أقل معدل للفرد من ريتالين في الأمة. عادة ما يستخدم سكان هاواي الريتالين بخمس معدل الولايات الأعلى استخدامًا ، والتي تميل إلى أن تكون ولايات شرقية مثل فرجينيا أو دول الغرب الأوسط مثل ميشيغان. هناك العديد من "النقاط الساخنة" لاستخدام ريتالين. أفضل مجموعة موثقة هي مجموعة من ثلاث مدن في الركن الجنوبي الشرقي من ولاية فرجينيا ، حيث كان واحد من كل خمسة أولاد أبيض يأخذ ريتالين في المدرسة (G.Lefever ، ET AL ، الجريدة الامريكية للصحة العامة، سبتمبر ، 1999). ربما كانت المعدلات الإجمالية أعلى من خمسة وعشرين في المائة لأن العديد من الأطفال يتناولون الدواء فقط في المنزل قبل بداية اليوم المدرسي. وتؤكد إدارة مكافحة المخدرات أن كل ولاية تقريبًا بها جيوب ذات معدلات استخدام عالية تتمركز بالقرب من الحرم الجامعي أو العيادة التي تتخصص في تقييم وعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه.
التباينات العرقية / العرقية
في الوقت نفسه ، هناك مناطق لا يستخدم فيها ريتالين على الإطلاق ، خاصة في المناطق الريفية (ظهرت مقاطعة كليفلاند بلين في مقاطعة نيو مكسيكو) وداخل المدينة الداخلية.
الاختلافات الاجتماعية والاقتصادية أو عدم المساواة في الحصول على الرعاية ليست هي الأسباب الوحيدة للاختلافات في التشخيص ومعدلات استخدام المنشطات. هناك اختلافات عرقية واضحة بين من لا يستخدم الريتالين. الأطفال الأمريكيون من أصل أفريقي غائبون بشكل واضح في وباء ADHD / Ritalin. مفقودون أيضًا أطفال من أسر أمريكية آسيوية ، على الرغم من اختلاف أسباب التمثيل الناقص لكلا المجموعتين.
في المتوسط ، لا تميل أي مجموعة إلى الثقة أو الاستفادة من خدمات الصحة العقلية بشكل متكرر مثل الأمريكيين البيض. تقوم العديد من العائلات الأمريكية الآسيوية ببساطة بتربية أطفالها بشكل مختلف في السنوات الأولى ، باستخدام معايير وتقنيات أكثر صرامة مقارنة بنظرائهم الأميركيين البيض. يبدو أن العديد من الأميركيين من أصول إفريقية يشتبهون بشكل خاص في وجود علامة عصبية على اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه مشاكل أطفالهم ، والتي قد تعزى جزئياً إلى المدارس الفقيرة والجوار البيئات. يشعر الأمريكيون من أصل أفريقي في المجتمعات الحضرية بالقلق إزاء ما يرون أنه أوجه تشابه بين الريتالين والكوكايين الذي تسبب في تدمير المجتمعات السود في التسعينيات. تم التعبير عن هذه الآراء من قبل صندوق الدفاع القانوني التابع لـ NAACP عندما تم عقد جلسات استماع علنية من قبل إدارة مكافحة المخدرات بشأن إلغاء السيطرة على الريتالين في منتصف التسعينيات.
في الواقع ، يبدو أن وباء اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه / ريتالين من الظواهر البيضاء في المقام الأول من الطبقة المتوسطة العليا. إن أفضل دليل على هذه التباينات الإثنية العرقية يأتي ، من المفارقات ، من HealthCanada ، وهي إدارة اتحادية مسؤولة عن مساعدة الكنديين على الحفاظ على صحتهم وتحسينها. نوقشت البيانات واستنتاجاتها في مقال وسلسلة من الرسائل في المجلة الكندية للطب. فحصوا معدلات استخدام الريتالين في مدينتين كبيرتين في كولومبيا البريطانية مفصولة فقط بواسطة رحلة قصيرة بالعبارة. استخدمت فيكتوريا ، وهي مجتمع من الطبقة المتوسطة البيضاء المتجانسة للغاية ، ريتالين ما يقرب من أربعة أضعاف ما كانت عليه في فانكوفر ، وهي مدينة متعددة اللغات أكثر تعددًا بكثير تضم أعدادًا كبيرة من السكان من أصول آسيوية. تم تسجيل جميع الأسر في خطة صحية وطنية ، والتي غطت زيارات اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، وبالتالي فإن الحصول على الرعاية لا يمكن أن يفسر هذا الاختلاف المذهل.
العوامل العصبية
العوامل العصبية وحدها ، التي شعرت بأنها أساس تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الرسمي ، لا تفسر التباين الشديد في استخدام الريتالين. على الرغم من وجود أطفال يعانون من الاندفاع الشديد وفرط النشاط في جميع السكان في كل بلد من بلدان العالم ، فإن هؤلاء ليسوا الأغلبية الذين يتلقون الأدوية المنشطة في أمريكا اليوم. بدلاً من ذلك ، فإن العوامل الاقتصادية والاجتماعية والثقافية متورطة بقوة في تشخيص العالم الحقيقي لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ومن الذي يصيب الريتالين ولا يحصل عليه.
تفسير
لماذا هذه الزيادة الهائلة في استخدام الريتالين خلال التسعينيات؟ أقترح عددًا من العوامل المرتبطة بالنمو الهائل لتشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه واستخدام الريتالين. بحلول أوائل تسعينيات القرن العشرين ، قبلنا ، كمجتمع ، الفكرة القائلة بأن سوء السلوك والأداء لدى الأطفال ناجمان عن اضطراب في الدماغ أو خلل كيميائي. تحول الطب النفسي الأمريكي على مدى السنوات العشرين الماضية إلى 180 درجة عن النموذج الفرويدي السابق ، والذي ألقى اللوم عليه والدة جوني لجميع مشاكله ، إلى نموذج بيولوجي للأمراض العقلية ، والتي ألقت دماغ جوني و الجينات.
اتصال بروزاك
نجاح وشعبية المضادة للاكتئاب بروزاك، التي تم تقديمها في أواخر الثمانينيات ، عززت فكرة العلاقة بين سلوك الدماغ ومخيلة الجمهور.
بروزاك جعل تعاطي المخدرات لمشكلة عاطفية في البالغين أكثر قبولا وتمهيد الطريق لزيادة استخدام دواء نفسي ، ريتالين ، في الأطفال.
العيش في ثقافة طباخ الضغط
في رأيي ، فإن "الخلل الحي" بدلاً من الخلل الكيميائي قد غذى طلب الريتالين. بشكل عام ، زادت المعايير الأكاديمية بين الطبقة الوسطى ، ويتوقع أن يصل الأطفال إلى مراحل معينة في وقت مبكر وأقدم. غالبًا ما يُتوقع من الأطفال في الثالثة معرفة الأبجدية وأرقامهم ، والأطفال في سن الخامسة من المتوقع أن يعرفوا كيفية القراءة ، يتعلم الأطفال في الصف الثالث الضرب والقسمة ، وهكذا على. هذه هي التوقعات التي يواجهها أطفال الطبقة المتوسطة والعليا اليوم.
من المتوقع أيضًا أن يحصل كل طفل على شهادة جامعية لمدة أربع سنوات على الأقل من أجل المنافسة في السوق والبقاء اقتصاديًا في عالم ما بعد التكنولوجيا. عن طريق الموهبة أو المزاج ، وجد الكثير من الأطفال عازمين ، وينتهي بهم المطاف في تناول الريتالين.
تغيير العادات الوالدية
تعمل حوالي 80 في المائة من الأمهات الآن خارج المنزل ، مما يترك الكثير من الأطفال الصغار في رعاية الأطفال طوال اليوم والعديد من الأطفال في سن المدرسة وحدهم في المنزل بعد الظهر. يعمل كلا الوالدين لساعات أطول للحفاظ على وضعهما الاقتصادي ، وتركهما مرهقين ، وربما مذنبين في نهاية يومهم عندما يصلون أخيرًا إلى أطفالهم.
يتعرض الآباء لمزيد من المعوقات بسبب الأساليب الحالية للانضباط الأمريكي للأطفال.
تقترح ممارسات الأبوة "الصحيحة سياسيا" أنه من خلال التحدث الفعال مع الأطفال ، يمكن تجنب النزاع والعقاب. إن الخوف من الإضرار بالصورة الذاتية للطفل من خلال العقوبة العاجلة على المدى القصير يشكل عائقًا كبيرًا للآباء اليوم هذا النوع من الانضباط المباشر والفوري هو حافز رئيسي للأطفال ، خاصةً للأطفال الذين لديهم شخصيات من نوع ADHD. بالطبع لا يفسر الانضباط غير الفعال وحده تشخيص تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، ولكنه جزء من اللغز. عندما يستمر سلوك الأطفال خارج نطاق السيطرة ، والعقاب ليس خيارًا ، يصبح استخدام الدواء أمرًا جذابًا للغاية.
الرعاية المدارة ، وسائل الإعلام ، وصناعة الأدوية
حتى السنوات القليلة الماضية ، كان متوسط أحجام الفصول يزداد حتى مع ارتفاع متطلبات المناهج الدراسية لمعلم الصف العام. لا عجب أن شكاوى المعلمين غالبًا ما تكون المحفز الذي يؤدي إلى تقييم اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. أدت الرعاية الصحية المدارة فقط إلى تفاقم الضغوط الاقتصادية ، خاصة على أطباء الأطفال وأطباء الأسرة ، مما أدى إلى تقليل الوقت في التقييمات والعلاج وارتفاع "الإصلاح السريع" للريتالين. تميل وسائل الإعلام إلى المبالغة في انتشار تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه في كل مكان ("هل يعاني طفلك من هذا الاضطراب الخفي؟ هل؟"). الشهادات التي تعيد سرد قوة تدخل ريتالين تكذب الدورات والعلاجات المعقدة في كثير من الأحيان اللازمة لمشاكل الأطفال التي لا تعد ولا تحصى التي يتم جمعها تحت تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه.
كان تأثير صناعة المستحضرات الصيدلانية عميقًا ، سواء في تحديد أنواع دراسات اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الممولة والمنشورة وفي ترقياتها الدوائية ، حيث يتم الإعلان أولاً للأطباء (اديرال) ومؤخرا مباشرة للمستهلكين (Concerta).
قانون العجز التعليمي الاتحادي
كل هذه العوامل كانت موجودة في بداية التسعينيات ، وبدأ إنتاج ريتالين في الولايات المتحدة ، الذي ظل مستقراً طوال الثمانينيات ، ابتداءً من عام 1991. كانت الشرارة التي أشعلت كل هذه المواد القابلة للاحتراق اجتماعيًا وأدت إلى طفرة ريتالين هي التغيير في قانون الإعاقة التعليمية الفيدرالي ، IDEA. في عام 1991 ، تم تعديل IDEA لتشمل ADHD كتشخيص مغطى للخدمات التعليمية الخاصة في المدرسة. بمجرد أن يعلم أولياء الأمور (والمدرسون) أنه يمكنهم الحصول على المساعدة لأطفالهم في المدرسة ، توافدوا مع أطبائهم الباحثين عن تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أثناء تلقيهم ريتالين لأطفالهم.
لا شيء يثير الدهشة حول فعالية المنشطات
ريتالين "يعمل". تم استخدام المنشطات بشكل أو بآخر لعلاج سلوك الأطفال لأكثر من ستين عامًا. لكن آثار الريتالين لا تقتصر على علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه.
يعمل الريتالين على تحسين قدرة الجميع - طفل أو بالغ ، أو اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه - على التمسك بمهام مملّة أو صعبة. ريتالين يقلل من اندفاع الجميع وبالتالي يقلل من النشاط الحركي. لا يوجد شيء متناقض حول تأثيرات منشطات الجرعات المنخفضة على الأطفال "المهدئين" ذوي النشاط المفرط. جرعات أعلى "سلك" على حد سواء أطفال ADHD والبالغين العاديين: باستثناء الأطفال يميلون إلى كره تجربة الجرعات العالية في حين أن المراهقين والبالغين يمكنهم تعاطي المخدرات.
استنتاج
أنا لست ضد استخدام الريتالين في الأطفال. أنا ضد ريتالين كخيار أول ووحيد لمجموعة واسعة من مشاكل الأداء والسلوك للأطفال. يعمل ريتالين ولكنه ليس بديلاً أخلاقياً عن أو أفضل من الأبوة والمدارس للأطفال. دوري كطبيب هو تخفيف المعاناة. بعد إجراء تقييم مناسب ومحاولة لمعالجة قضايا الأسرة والتعلم على أفضل وجه ممكن ، سأصف ريتالين إذا استمر الطفل في النضال بشكل كبير.
ولكن كطبيب يصف الدواء للأطفال ، فإن دوري هو تنبيه الآخرين للآخرين العوامل الاقتصادية والاجتماعية والثقافية التي تشارك في تشخيص ADHD واستخدام الريتالين في منطقتنا بلد. إن عدم التنبيه يجعلني متواطئة مع القيم والعوامل التي أشعر أنها ضارة بالأطفال وعائلاتهم.
إن الزيادة الكبيرة في استخدام الريتالين في بلدنا تخبرنا أنه يتعين علينا إعادة النظر في مطالبنا على أطفالنا والموارد التي نقدمها لهم وأسرهم ومدارسهم. إنها رسالة يجب ألا نراعيها فقط للأطفال الذين يعانون من اضطراب ADHD ريتالين ولكن لجميع أطفال أمريكا. يجب أن نكون الاهتمام.
نشرت أصلا في Healthology.com، 20 أغسطس 2001
حقوق النشر © 2001 Healthology، Inc.
التالى: المفاهيم الخاطئة حول ADHD
~ مقالات مكتبة adhd
~ جميع المواد المضافة / adhd
