القيام بمعركة مع شركة التأمين الخاصة بك

هل تواجه مشكلة في جعل شركة التأمين الخاصة بك لتغطية تكاليف ADHD مثل علاج الصحة العقلية؟ انضم إلى النادي. عندما دخلت الرعاية المدارة مكان التأمين قبل عقد من الزمن ، كانت مهمتها هي احتواء التكاليف الطبية المرتفعة. طريقة واحدة للقيام بذلك هي رفض المطالبات ، حتى عندما تكون المطالبات مشروعة.

أدى رد الفعل الاستهلاكي إلى قيام العديد من الدول بإنشاء لوحات مراجعة مستقلة وتطلب من شركات التأمين تطوير إجراءات الاستئناف الداخلية. يوجد الآن في أربعين ولاية مجالس مراجعة مستقلة يمكن لقراراتها تجاوز قرارات شركات التأمين. لا يدرك معظم المستهلكين أن لوحات المراجعة هذه موجودة أو كيف يمكنهم مساعدتهم في خفض تكاليف ADHD.

يستسلم الكثير من الأشخاص عندما يتم رفض مطالبتهم التأمينية في البداية. يمكن أن تكون عملية الاستئناف طويلة ومحبطة - كثير من الناس ليس لديهم الصبر أو الوقت لمتابعة المطالبة مهما كانت شرعية.

[تنزيل مجاني: ما يجب طرحه قبل بدء علاج ADHD]

لكن على وجه الخصوص إذا كان هناك أموال كبيرة متضمنة ، فإن الوقت الذي تكرسينه لاستئناف قرارات شركة التأمين يمكن أن يؤتي ثماره - عادة ما يكون ذلك بسرعة أكبر مما تعتقد. أ مؤسسة عائلة قيصر وجدت الدراسة مؤخرًا أن 52 بالمائة من المرضى فازوا بأول نداء داخلي!

إذا تم رفض طلب الاستئناف الأول ، فاضغط على. وجدت الدراسة أن أولئك الذين استأنفوا مرة ثانية فازوا بنسبة 44 في المئة من الوقت. أولئك الذين استأنفوا مرة ثالثة فازوا في 45 في المئة من الحالات. مما يعني أن الاحتمالات في صالحك.

فوائد الصحة العقلية مثل تلك لعلاج ADHD هي صعبة للغاية لأن شركات التأمين عادةً ما يكون هناك حد أقصى لمبلغ المال الذي سينفقونه في سنة معينة ، أو على مقدار الزيارات التي سيدفعونها إلى عن على. ولكن في تجربتي ، غالبًا ما تكون هناك بعض المرونة عندما يمكنك توثيق أن طفلك أو اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه لطفلك يستدعي مزيدًا من الرعاية أكثر مما تتناوله سياستك.

قم بواجبك المنزلى

إليك كيفية البدء:

• اقرأ سياستك: هل يشمل فوائد الصحة العقلية؟ ما هي أنواع الخدمات المدرجة؟ رعاية المرضى الخارجيين أو المرضى الداخليين؟ تشخيص جدي أو "غير خطير"؟

["لا يمكننا تحمل نفقات علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه"]

• تعرف القانون: اتصل بجمعية الصحة العقلية المحلية الخاصة بك لتحديد المتطلبات القانونية للولاية فيما يتعلق بمدفوعات التأمين للأمراض العقلية. هل تتطلب ولايتك المساواة الكاملة أو الجزئية؟ (التكافؤ التام يعني استحقاقات متساوية لخدمات الصحة العقلية والبدنية.) هل استحقاقات التكافؤ متاحة فقط المرضى الذين يعانون من "مرض عقلي خطير" (مثل الذهان) أو ما يسمى مرض غير خطير مثل ADHD وشملت؟
• تقديم وثائق مكتوبة: قد لا تعتبر بعض شركات التأمين تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه "خطيرًا" ، إلا أن فرط الحركة ونقص الانتباه يتفاوت بدرجات الخطورة وأحيانًا يكون شديد الخطورة. في هذه الحالة ، ستحتاج إلى وثائق للتحقق من الخدمات المطلوبة. الحصول على خطاب الضرورة الطبية من طبيبك والحصول على نتائج اختبار تبين الحاجة الطبية لك أو لطفلك لتلقي خدمات معينة ، استنادا إلى التشخيص.
• الاحتفاظ بسجلات جيدة: تذكر أنك ستتعامل مع البيروقراطية. احتفظ بأسماء وأرقام كل من تتحدث معه والتواريخ التي تحدثت بها وما حدث في المحادثة.
• بدأت باكرا: إذا استطعت ، ابدأ عملية الاستئناف قبل بدء العلاج. إذا قال الطبيب إن طفلك سيحتاج إلى أن يُرى مرة واحدة في الأسبوع لمدة عام ، فابدأ على الفور بالطعن في سياسة شركة التأمين الخاصة بك بتسديد 20 زيارة فقط في السنة.

[خلاصة القول: كيفية الحد من ارتفاع تكلفة علاج ADHD]

• اتصل واسأل شركة التأمين:
  • ما هي الشروط الأساسية لتلقي فوائد الصحة العقلية؟
  • كم عدد الزيارات المسموح بها سنويًا لك أو لتشخيص طفلك؟ هل يمكن الجمع بين خدمات متعددة في يوم واحد ويتم احتسابها ليوم واحد فقط أو زيارة واحدة؟
  • ما هي الخدمات التي يجب أن تكون معتمدة مسبقًا؟ بواسطة من؟ (تذكر أن الشهادة المسبقة لا تضمن دفع الفوائد ، ولكنها بداية مهمة.)
  • هل يمكن أن يكون لديك أو لطفلك مدير حالة؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، فحاول إقامة علاقة عمل مع مدير الحالة. إذا كانت الإجابة لا ، اسأل ما يمكنك فعله للحصول على واحدة.
• كن إيجابيًا ومهذبًا وصبورًا مع ممثل خدمة العملاء. تذكر أنه / هي فقط الرسول ، وليس صانع القرار. ومع ذلك ، فهم حراس البوابة ويمكنهم إما أن يوفروا لك إمكانية الوصول إلى صانع القرار أو يجعل حياتك تعيسة ، اعتمادًا على كيفية تفاعلك معهم.
• كن مثابرا. ليس هناك طلقات سحرية. كن مثل كلب بعظم ولا تستسلم حتى تحصل على الإجابة التي تريدها. إذا لم تحصل على أي مكان بعد عدة مكالمات ، فاطلب مشرفًا أو ممرضة في قسم ما قبل التصديق.

تذكر: لديك الحق في الاستئناف إذا تم رفض مطالبتك. يشعر معظم المستهلكين بالإحباط ولن يستمروا في متابعة مطالبة ينبغي أو يمكن دفعها. تعتمد شركات التأمين على هذا الحدوث ، لذا اخرج إلى هناك وادعي ما هو مبرر لك!

تم التحديث في 11 يناير 2018