التدخل الغذائي في علاج مرض فقدان الشهية العصبي ، الشره المرضي العصبي ، واضطرابات الأكل غير محدد (EDNOS)
نبذة مختصرة
أكثر من 5 ملايين أمريكي يعانون من اضطرابات الأكل. خمسة في المئة من الإناث و 1 ٪ من الذكور يعانون من مرض فقدان الشهية العصبي ، الشره المرضي العصبي ، أو اضطراب في الشراهة عند تناول الطعام. تشير التقديرات إلى أن 85 ٪ من اضطرابات الأكل لديها بداية خلال فترة سن المراهقة. على الرغم من أن اضطرابات الأكل تندرج تحت فئة التشخيصات النفسية ، إلا أن هناك عددًا من المشكلات الغذائية والطبية والقضايا التي تتطلب خبرة أخصائي التغذية المسجل. بسبب الجوانب النفسية والاجتماعية المعقدة لاضطرابات الأكل ، التقييم الأمثل والإدارة المستمرة لهذه الحالات يبدو أنه مع فريق متعدد التخصصات يتكون من متخصصين من التخصصات الطبية والتمريضية والتغذوية والعقلية (1). يلعب العلاج بالتغذية الطبية الذي يقدمه اختصاصي تغذية مسجل في مجال اضطرابات الأكل دورًا مهمًا في علاج اضطرابات الأكل وعلاجها. ومع ذلك ، يجب أن يفهم اختصاصي التغذية المسجل تعقيدات اضطرابات الأكل مثل الأمراض المزمنة ، والمضاعفات الطبية والنفسية ، والحدود. يجب أن يكون اختصاصي التغذية المسجل على دراية بالسكان المحددين المعرضين لخطر اضطرابات الأكل والاعتبارات الخاصة عند التعامل مع هؤلاء الأفراد.
بيان الموقف
إن موقف الجمعية الأمريكية للتغذية (ADA) هو أن التثقيف التغذوي والتدخل التغذوي ، من قبل اختصاصي تغذية مسجل ، هو عنصر أساسي في العلاج الجماعي للمرضى الذين يعانون من مرض فقدان الشهية العصبي ، الشره المرضي العصبي ، واضطرابات الأكل غير المحددة بطريقة أخرى (EDNOS) أثناء التقييم والعلاج عبر سلسلة متصلة رعاية.
المقدمة
تعتبر اضطرابات الأكل اضطرابات نفسية ، لكنها مع الأسف ملحوظة بسبب مشاكلها التغذوية والطبية ، والتي قد يكون بعضها مهدّدًا للحياة. كقاعدة عامة ، تتميز اضطرابات الأكل بأنماط الأكل غير الطبيعية والتشوهات المعرفية المتعلقة بالطعام والوزن ، والتي بدورها تؤدي إلى آثار ضارة على الحالة التغذوية والمضاعفات الطبية وضعف الحالة الصحية والوظيفة (2،3،4،5،6).
لاحظ العديد من المؤلفين (7،8،9) أن مرض فقدان الشهية العصبي يمكن اكتشافه في جميع الطبقات الاجتماعية ، مما يشير إلى ذلك أن الوضع الاجتماعي والاقتصادي العالي ليس عاملاً رئيسياً في انتشار مرض فقدان الشهية والشره المرضي العصبي. هناك مجموعة واسعة من التركيبة السكانية في مرضى اضطرابات الأكل السمة الرئيسية لاضطرابات الأكل هي صورة الجسم المضطربة التي ينظر فيها إلى جسم الشخص على أنه سمين (حتى في الوزن الطبيعي أو المنخفض) ، خوف شديد من زيادة الوزن وتصبح سمينًا ، وهوسًا لا يهدأ ليصبح أرق (8).
معايير التشخيص لفقدان الشهية العصبي ، الشره المرضي العصبي ، واضطرابات الأكل غير المحددة بطريقة أخرى (EDNOS) المحددة في الطبعة الرابعة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية (DSM-IV-TR) (10) (انظر الشكل). وتستند هذه التشخيصات السريرية على الخصائص النفسية والسلوكية والفسيولوجية.
من المهم ملاحظة أنه لا يمكن تشخيص المرضى المصابين بفقدان الشهية العصبي (AN) والشره المرضي العصبي (BN) في نفس الوقت. لا يندرج مرضى EDNOS في المعيار التشخيصي لكل من AN أو BN ، لكنهم يمثلون حوالي 50 ٪ من السكان الذين يعانون من اضطرابات الأكل. إذا تركت دون علاج واستمرت السلوكيات ، فقد يتغير التشخيص إلى BN أو AN. الشراهة عند تناول الطعام تصنف حاليًا ضمن مجموعة EDNOS.
على مدى العمر ، قد يفي الفرد بمعايير التشخيص لأكثر من واحدة من هذه الحالات ، مما يشير إلى سلسلة متصلة من الأكل المختلين. تتداخل المواقف والسلوكيات المتعلقة بالطعام والوزن بشكل كبير. ومع ذلك ، على الرغم من أوجه التشابه في الموقف والسلوكية ، فقد تم تحديد أنماط مميزة من الاعتلال المشترك وعوامل الخطر لكل من هذه الاضطرابات. لذلك ، يمكن أن تختلف المضاعفات الغذائية والطبية بشكل كبير (2،3،11).
بسبب الجوانب النفسية والاجتماعية المعقدة لاضطرابات الأكل ، يبدو أن التقييم الأمثل والإدارة المستمرة لهذه الحالات يكون تحت إشراف فريق متعدد التخصصات يتكون من متخصصين من تخصصات الطب والتمريض والتغذية والعقلية (1). يعد العلاج بالتغذية الطبية (MNT) الذي يقدمه اختصاصي التغذية المسجل والذي تم تدريبه في مجال اضطرابات الأكل مكونًا أساسيًا في علاج اضطرابات الأكل.
المرض المصاحب واضطرابات الأكل
قد يعاني المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل من اضطرابات نفسية أخرى بالإضافة إلى اضطرابات الأكل لديهم ، مما يزيد من تعقيد العلاج. يجب على اختصاصيي التغذية المسجلين فهم خصائص هذه الاضطرابات النفسية وتأثير هذه الاضطرابات على مسار العلاج. يعرف اختصاصي التغذية أن يكون على اتصال دائم مع عضو فريق الصحة العقلية من أجل الحصول على فهم كافٍ لحالة المريض الحالية. تشمل الاضطرابات النفسية التي تظهر بشكل متكرر في مجتمع اضطرابات الأكل المزاج والقلق الاضطرابات (على سبيل المثال ، الاكتئاب ، والوسواس القهري) ، واضطرابات الشخصية ، واضطرابات تعاطي المخدرات (12).
سوء المعاملة والصدمة قد تسبق اضطرابات الأكل لدى بعض المرضى (13). يجب أن يتشاور اختصاصي التغذية المسجل مع المعالج الرئيسي حول أفضل طريقة للتعامل مع استدعاء المريض لسوء المعاملة أو الحلقات الانفصالية التي قد تحدث أثناء جلسات استشارات التغذية.
دور فريق العلاج
تنطوي رعاية المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل على خبرة وتفاني من فريق متعدد التخصصات (3،12،14). لأنه من الواضح أن اضطراب نفسي مع مضاعفات طبية كبيرة ، وإدارة الطب النفسي هو الأساس للعلاج وينبغي أن يوضع لجميع المرضى في تركيبة مع غيرها من العلاج أشكال. يجب على الطبيب المطلع على اضطرابات الأكل إجراء فحص بدني شامل قد يشمل ذلك موفر الرعاية الصحية الأولية للمريض أو الطبيب المتخصص في اضطرابات الأكل أو الطبيب النفسي الذي يرعى المريض. وينبغي أيضا إجراء فحص الأسنان. إدارة الدواء والمراقبة الطبية هي مسؤوليات الطبيب (الأطباء) في الفريق. يقع العلاج النفسي على عاتق الطبيب المخول بتقديم العلاج النفسي. يمكن إعطاء هذه المهمة إلى أخصائي اجتماعي أو أخصائي ممرض نفسي (ممرضة ممارسة متقدمة) أو أخصائي نفسي أو طبيب نفسي أو مستشار مهني مرخص أو مستشار بمستوى الماجستير. في أوضاع المرضى الداخليين والمستشفى الجزئي ، يراقب الممرضون حالة المريض ويوزعون الأدوية أثناء ذلك يساعد المعالجون الترويحيون والمعالجون المهنيون المريض في الحصول على حياة يومية صحية وترفيهية مهارات. يقوم اختصاصي التغذية المسجل بتقييم الحالة الغذائية ، والقاعدة المعرفية ، والحافز ، وحالة الأكل والسلوكية الحالية للمريض ، ويتطور يقوم قسم التغذية في خطة العلاج بتنفيذ خطة العلاج ويدعم المريض في تحقيق الأهداف المحددة في العلاج خطة. من الناحية المثالية ، يكون اختصاصي التغذية على اتصال مستمر مع المريض طوال فترة العلاج أو ، إذا لم يكن الأمر كذلك يمكن إحالة المريض إلى اختصاصي تغذية آخر إذا كان المريض ينتقل من مريض داخلي إلى مريض خارجي ضبط.
العلاج بالتغذية الطبية والعلاج النفسي هما جزءان لا يتجزأ من علاج اضطرابات الأكل. يحتاج اختصاصي التغذية الذي يعمل مع مرضى اضطرابات الأكل إلى فهم جيد للحدود الشخصية والمهنية. لسوء الحظ ، لا يتم تدريس هذا في كثير من الأحيان في برامج التدريب التقليدية. يشير فهم الحدود إلى إدراك وتقدير المهام والمواضيع المحددة التي يكون كل عضو في الفريق مسؤولاً عن تغطيتها. على وجه التحديد ، دور اختصاصي التغذية المسجل هو معالجة قضايا الغذاء والتغذية ، والسلوك المرتبطة بها القضايا ، ومساعدة عضو الفريق الطبي مع رصد قيم المختبر ، وعلامات حيوية ، والأعراض الجسدية المرتبطة سوء التغذية. قضايا العلاج النفسي هي محور المعالج النفسي أو عضو فريق الصحة العقلية.
يتطلب العلاج التغذوي الفعال للمريض الذي يعاني من اضطرابات الأكل معرفة إجراء المقابلات التحفيزية والعلاج السلوكي المعرفي (CBT) (15). يمكن أن يؤثر أسلوب التواصل مع أخصائي التغذية المسجل ، اللفظي وغير اللفظي ، بشكل كبير على تحفيز المريض للتغيير. تم تطوير المقابلات التحفيزية بسبب فكرة أن دافع الفرد ينشأ من عملية العلاقات الشخصية (16). يحدد العلاج المعرفي السلوكي الإدراك غير التكيفي ويتضمن إعادة الهيكلة المعرفية. معتقدات خاطئة وأنماط الفكر وتحدى مع تصورات أكثر دقة و تفسيرات بشأن اتباع نظام غذائي ، والتغذية ، والعلاقة بين الجوع والبدني الأعراض (2،15).
النموذج التجريبي للتغيير يشير إلى أن الفرد يتقدم عبر مراحل مختلفة من تغيير ويستخدم العمليات المعرفية والسلوكية عند محاولة تغيير السلوك ذات الصلة بالصحة (17,18). تشمل المراحل السابقة للتأمل ، والتأمل ، والإعداد ، والعمل ، والصيانة. غالبًا ما يتقدم المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل على طول هذه المراحل من خلال التراجع المتكرر على طول الطريق إلى تعافي اضطرابات الأكل. دور المعالج الغذائي هو المساعدة في تحريك المرضى على طول سلسلة متصلة حتى يصلوا إلى مرحلة الصيانة.
العواقب الطبية والتدخل في اضطرابات الأكل
قد تؤثر العوامل الغذائية وسلوكيات الحمية على تطور اضطرابات الأكل ومتابعتها. في التسبب في مرض فقدان الشهية العصبي ، فإن اتباع نظام غذائي أو تغييرات هادفة أخرى في خيارات الطعام يمكن أن يسهم بشكل كبير في مسار المرض. بسبب العواقب الفسيولوجية والنفسية للجوع التي تديم المرض وتعرقل التقدم نحو الشفاء (2,3,6,19,20). ارتفاع معدلات الانتشار بين مجموعات محددة ، مثل الرياضيين والمرضى الذين يعانون من مرض السكري (21) ، ودعم مفهوم أن زيادة خطر يحدث مع الظروف التي فيها ضبط النفس الغذائية أو السيطرة على وزن الجسم تحمل كبيرة أهمية. ومع ذلك ، فإن نسبة صغيرة فقط من الأفراد الذين يتغذون أو يقيدون المدخول يصابون باضطراب في الأكل. في كثير من الحالات ، يجب أن توجد ضغوط نفسية وثقافية بالإضافة إلى ضغوط جسدية وعاطفية ومجتمعية حتى يصاب الفرد باضطراب في الأكل.
فقدان الشهية العصبي
الأعراض الطبية الأساسية لتشخيص المرض هي أن المرضى يزنون أقل من 85 ٪ من المتوقع. هناك عدة طرق لتحديد عمر 20 عامًا) يعتبر مؤشر كتلة الجسم أقل من 18.5 ناقصًا ومؤشر كتلة الجسم أقل من 17.5 تشخيصًا لـ AN (6،22). للمراهقين والبالغين بعد سن اليأس صيغة موحدة لتحديد متوسط وزن الجسم (ABW) ل يمكن أيضًا استخدام الارتفاع (100 رطل لمدة 5 أقدام من الارتفاع بالإضافة إلى 5 رطل لكل بوصة يزيد طولها عن 5 أقدام للنساء و 106 رطل. لارتفاع 5 أقدام بالإضافة إلى 6 رطل لكل بوصة إضافية). 85 ٪ من ABW يمكن تشخيص AN (5). بالنسبة للأطفال والشباب حتى عمر 20 عامًا ، يمكن حساب # متوسط نسبة الوزن مقابل الطول باستخدام مخططات نمو CDC أو مخططات مؤشر كتلة الجسم CDC (23). نظرًا لأن الأطفال ما زالوا ينموون ، فإن مؤشر كتلة الجسم يزداد مع تقدم العمر عند الأطفال وبالتالي يجب استخدام النسب المئوية لمؤشر كتلة الجسم ، وليس الأرقام الفعلية. يُعتبر الأفراد الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أقل من النسبة المئوية العاشرة يعانون من نقص الوزن ومؤشر كتلة الجسم أقل من النسبة المئوية الخامسة معرضون لخطر AN (3،5-7). في جميع الحالات ، يجب مراعاة بناء جسم المريض وتاريخ الوزن ومرحلة النمو (عند المراهقين).
يمكن أن تتراوح أعراض فقدان الشهية الجسدية من تكوين شعر اللانجو إلى عدم انتظام ضربات القلب الذي يهدد الحياة. تشمل الخصائص الفيزيائية شعر اللانجو على الوجه والجذع ، والشعر الهش الذي لا لبس فيه ، وزرقة اليدين والقدمين ، والجلد الجاف. تشمل التغييرات القلبية الوعائية بطء القلب (HR <60 نبضة / دقيقة) ، انخفاض ضغط الدم (الانقباضي <90 مم HG) ، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي (2،5،6). يعزو العديد من المرضى ، وكذلك بعض مقدمي الخدمات الصحية ، انخفاض معدل ضربات القلب وضغط الدم المنخفض إلى اللياقة البدنية وممارسة التمارين الرياضية. ومع ذلك ، أظهرت Nudel (24) هذه العلامات الحيوية أقل فعلا تغيير استجابات القلب والأوعية الدموية لممارسة في المرضى الذين يعانون من AN. ارتبطت كتلة القلب المخفضة أيضًا بانخفاض ضغط الدم ومعدل النبض (25 - 30). ارتبطت مضاعفات القلب والأوعية الدموية بالوفاة لدى مرضى AN.
يمكن أن يؤثر فقدان الشهية العصبي أيضًا بشكل كبير على الجهاز الهضمي وكتلة دماغ هؤلاء الأفراد. يمكن أن يؤدي الجوع المستحث ذاتيًا إلى تأخر إفراغ المعدة ، وانخفاض حركة الأمعاء ، والإمساك الشديد. هناك أيضًا دليل على حدوث تشوهات دماغية هيكلية (فقد الأنسجة) بسبب الجوع المطول ، والذي يظهر مبكرًا في عملية المرض وقد يكون ذا حجم كبير. في حين أنه من الواضح أن بعض التغير في الدماغ يحدث مع استعادة الوزن ، إلا أنه من غير المؤكد ما إذا كان الانعكاس الكامل ممكنًا أم لا. لتقليل المضاعفات الجسدية طويلة المدى المحتملة لـ AN ، فإن الاعتراف المبكر والعلاج العدواني ضروريان للشباب الذين يصابون بهذا المرض (31-34).
انقطاع الطمث هو السمة الأساسية لل AN. يرتبط انقطاع الطمث بمزيج من الاختلال الوظيفي في المهاد ، وفقدان الوزن ، وانخفاض الدهون في الجسم ، والإجهاد ، والتمرين المفرط. يبدو أن انقطاع الطمث ناتج عن تغيير في تنظيم هرمون إفراز الغدد التناسلية. في AN ، تعود الغدد التناسلية إلى مستويات ما قبل البلوغ وأنماط إفرازها (4،7،35).
تعد هشاشة العظام وهشاشة العظام ، مثل تغيرات المخ ، من المضاعفات الطبية الخطيرة التي لا رجعة فيها لفقدان الشهية العصبي. قد يكون ذلك خطيرًا بدرجة كافية بحيث يؤدي إلى ضغط الفقرات وكسور الضغط (36-37). نتائج الدراسة تشير إلى أن بعض الشفاء من العظام قد يكون ممكنا مع استعادة الوزن و الانتعاش ، ولكن كثافة العظام للخطر كانت واضحة بعد 11 سنة من استعادة الوزن والشفاء (38,39). عند المراهقين ، قد يكون من الممكن استعادة عظام أكثر. على عكس الظروف الأخرى التي ترتبط فيها تركيزات الاستروجين منخفضة الدورة الدموية بفقدان العظام (على سبيل المثال ، انقطاع الطمث) ، توفير هرمون الاستروجين الخارجي لم يثبت أنه يحافظ على كتلة العظام أو يستعيدها في مرض فقدان الشهية العصبي المريض (40). مكملات الكالسيوم وحدها (1500 ملغ / ديسيلتر) أو بالاشتراك مع هرمون الاستروجين لم يلاحظ لتعزيز زيادة كثافة العظام (2). كمية الكالسيوم الكافية قد تساعد في تقليل فقدان العظام (6). وقد ثبت استعادة الوزن فقط لزيادة كثافة العظام.
في المرضى الذين يعانون من AN ، تبقى القيم المختبرية عادة في نطاقات عادية حتى يتقدم المرض إلى حد بعيد ، على الرغم من أن القيم المختبرية الحقيقية قد تكون ملوثة بالجفاف المزمن. بعض من تشوهات المختبر الأولى تشمل نقص تنسج نخاع العظم ، بما في ذلك درجات متفاوتة من نقص الكريات البيض ونقص الصفيحات (41-43). على الرغم من الأنظمة الغذائية قليلة الدسم وقليلة الكوليسترول في الدم ، فإن المرضى الذين يعانون من AN غالباً ما يكون لديهم مستويات مرتفعة من الكوليسترول والدهون غير الطبيعية. أسباب ذلك تشمل اختلال كبدي خفيف ، انخفاض إفراز حمض الصفراء ، وأنماط الأكل غير الطبيعية (44). بالإضافة إلى ذلك ، يميل الجلوكوز في المصل إلى أن يكون منخفضًا ، ويعد ثانويًا لعجز السلائف في تكوين الجلوكوز وإنتاج الجلوكوز (7). المرضى الذين يعانون من AN قد يكون لديهم نوبات متكررة من نقص السكر في الدم.
على الرغم من أوجه القصور في النظام الغذائي ، نادراً ما يشاهد نقص الفيتامينات والمعادن في AN. وقد يعزى ذلك إلى انخفاض الحاجة الأيضية للمغذيات الدقيقة في حالة التقوض. بالإضافة إلى ذلك ، يأخذ العديد من المرضى مكملات الفيتامينات والمعادن ، والتي قد تحجب النقص الحقيقي. على الرغم من انخفاض تناول الحديد ، فقر الدم الناجم عن نقص الحديد أمر نادر الحدوث. قد يكون هذا بسبب انخفاض الاحتياجات بسبب انقطاع الطمث ، وانخفاض الاحتياجات في حالة التقوض وتغير حالات الترطيب (20). يؤدي سوء التغذية المطول إلى انخفاض مستويات الزنك وفيتامين ب 12 والفولات. يجب أن تعامل أي مستويات منخفضة من المواد الغذائية بشكل مناسب مع الطعام والمكملات الغذائية حسب الحاجة.
الإدارة الطبية والتغذوية
قد يكون علاج فقدان الشهية العصبي داخل المستشفى أو في العيادات الخارجية ، وهذا يتوقف على شدة ومزمن كل من المكونات الطبية والسلوكية للاضطراب. لا يوجد أي تخصص مهني أو احترافي واحد قادر على توفير الرعاية الطبية والتغذوية والنفسية الواسعة الضرورية اللازمة للمرضى لاستعادة عافيتهم. يجب على فرق المهنيين الذين يتواصلون بانتظام تقديم هذه الرعاية. هذا العمل الجماعي ضروري سواء كان الفرد يخضع للعلاج الداخلي أو الخارجي.
على الرغم من أن الوزن هو أداة مراقبة حرجة لتحديد تقدم المريض ، يجب أن يخصص كل برنامج بروتوكوله الخاص لوزن المريض على برنامج للمرضى الداخليين. يجب أن يشتمل البروتوكول على من سيقوم بالوزن ، ومتى يحدث الوزن ، وما إذا كان يُسمح للمريض بمعرفة وزنه أم لا. في إعدادات العيادات الخارجية ، قد يختلف عضو الفريق الذي يزن المريض باختلاف الإعداد. في نموذج العيادة ، قد تزن الممرضة المريض كجزء من مسؤولياتها في أخذ العلامات الحيوية. عندها تتاح الفرصة للمريض لمناقشة رد فعله تجاه الوزن عند رؤية اختصاصي التغذية المسجل. في نموذج العيادات الخارجية في المجتمع ، تعد جلسة التغذية هي المكان المناسب لوزن المريض ومناقشة ردود الفعل على الوزن وتقديم تفسيرات لتغييرات الوزن. في بعض الحالات ، مثل المريض الذي يعبر عن الانتحار ، يمكن استخدام بدائل لعملية الوزن. على سبيل المثال ، قد يتم وزن المريض مع ظهورهم للمقياس وعدم إخبارهم بوزنهم العقلي قد يقوم أخصائي الصحة بالوزن أو إذا كان المريض مستقرًا طبيًا ، فقد يكون وزن تلك الزيارة تخطي. في مثل هذه الحالات ، هناك العديد من الأدوات الأخرى لمراقبة الحالة الطبية للمريض ، مثل العلامات الحيوية والصحة النفسية والقياسات المخبرية.
العيادات الخارجية
في AN أهداف العلاج في العيادات الخارجية هي التركيز على إعادة التأهيل الغذائي ، واستعادة الوزن ، والإقلاع عن التدخين السلوكيات تخفيض الوزن ، وتحسين السلوكيات الأكل ، وتحسين السلوك النفسي والعاطفي حالة. من الواضح أن استعادة الوزن وحدها لا تشير إلى الشفاء ، كما أن استخدام الوزن الزائد دون الدعم النفسي والمشورة هو بطلان. عادة ، يشعر المريض بالرعب من زيادة الوزن وقد يكون يعاني من الجوع ويحث على ذلك الشراهة ولكن الأطعمة التي يسمح لها / هي بنفسها محدودة للغاية لتمكين استهلاك الطاقة الكافي (3,45). يعد الإرشاد الفردي وخطة الوجبات التي توفر إطارًا للوجبات والوجبات الخفيفة وخيارات الطعام (ولكن ليس نظامًا غذائيًا جامدًا) مفيدًا لمعظم المرضى. يحدد اختصاصي التغذية المسجل احتياجات الفرد من السعرات الحرارية ويضع المريض خطة للتغذية تسمح للمريض بتلبية هذه الاحتياجات الغذائية. في العلاج المبكر لل AN ، يمكن القيام بذلك على أساس تدريجي ، مما يزيد من وصفة السعرات الحرارية في الزيادات للوصول إلى السعرات الحرارية اللازمة. يجب أن يستهدف MNT مساعدة المريض على فهم الاحتياجات الغذائية وكذلك مساعدته على البدء لاتخاذ خيارات الطعام الحكيم من خلال زيادة التنوع في النظام الغذائي وممارسة السلوكيات الغذائية المناسبة (2). إحدى أساليب الاستشارة الفعالة هي العلاج المعرفي السلوكي ، والذي ينطوي على تحدي المعتقدات الخاطئة وأنماط التفكير الأكثر دقة تصورات وتفسيرات بشأن الحمية الغذائية والتغذية والعلاقة بين الجوع والأعراض الجسدية (15). في كثير من الحالات ، يمكن أن تكون مراقبة ثنايا الجلد مفيدة في تحديد تكوين زيادة الوزن كذلك أن تكون مفيدة كأداة تعليمية لإظهار المريض تكوين أي زيادة الوزن (كتلة الجسم الهزيل ضد. كتلة الدهون). يمكن تقدير نسبة الدهون في الجسم من مجموع أربعة قياسات مطوية للوجه (ثلاثية الرؤوس ، العضلة ذات الرأسين ، قمة الحوض وفوق الحلق) باستخدام حسابات Durnin (46-47). وقد تم التحقق من صحة هذه الطريقة ضد وزن تحت الماء في الفتيات المراهقات مع AN (48). وقد تبين أن تحليل المعاوقة الكهربائية الحيوية غير موثوق به في المرضى الذين يعانون من AN الثانوية للتغيرات في التغيرات في السائل داخل الخلايا وخارج الخلية والجفاف المزمن (49،50).
سيحتاج اختصاصي التغذية المسجل إلى التوصية بالمكملات الغذائية حسب الحاجة لتلبية الاحتياجات الغذائية. في كثير من الحالات ، سيكون اختصاصي التغذية المسجل هو عضو الفريق للتوصية بمستويات النشاط البدني بناءً على الحالة الطبية والحالة النفسية والمدخول الغذائي. قد يكون النشاط البدني محدودًا أو مبدئيًا مع المتمرن القهري الذي لديه AN حتى يمكن تحقيق استعادة الوزن. يجب أن يركز جهد الاستشارة على رسالة مفادها أن التمرين هو نشاط يتم القيام به للتمتع واللياقة البدنية بدلاً من أن يكون وسيلة لاستهلاك الطاقة وتعزيز فقدان الوزن. من غير المرجح أن يعوق تدريب القوة الخفيف تحت الإشراف زيادة الوزن عن غيره من أشكال النشاط وقد يكون مفيدًا نفسيًا للمرضى (7). يجب أن يكون العلاج بالتغذية مستمرًا للسماح للمريض بفهم احتياجاته الغذائية وكذلك لضبط وتكييف خطة التغذية لتلبية المريض الطبية والغذائية المتطلبات.
خلال مرحلة إعادة التزود (خاصة في عملية إعادة التزوير المبكرة) ، يجب مراقبة المريض عن كثب بحثًا عن علامات متلازمة إعادة التزود (51). تتميز متلازمة إعادة التغذية بنقص فوسفات الدم المفاجئ والشديد في بعض الأحيان ، والانخفاض المفاجئ في البوتاسيوم والمغنيسيوم ، وعدم تحمل الجلوكوز ، نقص بوتاسيوم الدم ، اختلال وظيفي في الجهاز الهضمي ، وعدم انتظام ضربات القلب (فترة QT الطويلة هي سبب مساهم في اضطرابات الإيقاع) (27,52,53). ينبغي توقع الاحتفاظ بالمياه أثناء إعادة التغذية ومناقشتها مع المريض. يجب توفير إرشادات حول اختيارات الطعام لتعزيز وظيفة الأمعاء الطبيعية أيضًا (2،45). يوصى بتحقيق زيادة الوزن من 1 إلى 2 رطل أسبوعيًا للمرضى الخارجيين و 2 إلى 3 رطل للمرضى الداخليين في بداية العلاج ، سيحتاج أخصائي التغذية المسجل إلى رؤية المريض بشكل متكرر. إذا كان المريض يستجيب للعلاج الطبي والتغذوي والنفسي ، فقد تكون زيارات التغذية أقل تواترا. يمكن رؤية متلازمة إعادة التغذية في كل من العيادات الخارجية وإعدادات المرضى الداخليين ويجب مراقبة المريض عن كثب أثناء عملية إعادة التغذية المبكرة. نظرًا لبدء عملية إعادة التغذية بسرعة أكبر في وحدات المرضى الداخليين ، تظهر متلازمة إعادة التغذية بشكل أكثر شيوعًا في هذه الوحدات. (2,45).
المرضى الداخليين
على الرغم من أن العديد من المرضى قد يستجيبون للعلاج في العيادات الخارجية ، إلا أن البعض الآخر لا يستجيب. انخفاض الوزن هو مؤشر واحد فقط لسوء التغذية. لا ينبغي أبدًا استخدام الوزن كمعيار وحيد لدخول المستشفى. معظم المرضى الذين يعانون من AN لديهم معرفة كافية لتزوير الأوزان من خلال استراتيجيات مثل الإفراط في تناول المياه / السوائل. إذا تم استخدام وزن الجسم وحده لمعايير القبول في المستشفى ، فقد تؤدي السلوكيات إلى نقص صوديوم الدم الحاد أو درجات خطيرة من فقدان الوزن غير المعترف به (5). ينبغي النظر في جميع معايير القبول. تشمل معايير قبول المرضى الداخليين (5،7،53):
سوء التغذية الحاد (الوزن أقل من 75٪ من الوزن / الطول المتوقع) اضطرابات الجفاف بالكهرباء اضطرابات النظم القلبية (بما في ذلك QT لفترات طويلة)
بطء القلب الحاد (45 / دقيقة) انخفاض حرارة الجسم انخفاض ضغط الدم (36 درجة مئوية) التغيرات التقويمية (النبض وضغط الدم)
القبض على نمو وتطور فشل العلاج في العيادات الخارجية رفض الغذاء الحاد الشراهة عند تناول الطعام وتطهير المضاعفات الطبية الحادة لل سوء التغذية (على سبيل المثال ، إغماء ، نوبات ، فشل القلب ، التهاب البنكرياس ، إلخ.) حالات الطوارئ النفسية الحادة (مثل التفكير في الانتحار والذهان الحاد) التشخيص المرضي الذي يتداخل مع علاج اضطراب الأكل (مثل الاكتئاب الحاد ، والوسواس القهري ، والأسرة الشديدة اختلال وظيفي).
أهداف علاج المرضى الداخليين هي نفس إدارة العيادات الخارجية ؛ فقط شدة الزيادات. إذا تم قبول عدم الاستقرار الطبي ، فإن الاستقرار الطبي والتغذوي هو الهدف الأول والأكثر أهمية في علاج المرضى الداخليين. هذا ضروري في كثير من الأحيان قبل أن يكون العلاج النفسي فعالًا على النحو الأمثل غالبًا ما تكون المرحلة الأولى من علاج المرضى الداخليين على وحدة طبية لتحقيق الاستقرار الطبي للمريض. بعد الاستقرار الطبي ، يمكن نقل المريض إلى أرض المرضى الداخليين أو الخروج إلى المنزل للسماح للمريض بتجربة علاج المرضى الخارجيين. إذا تم قبول مريض بسبب عدم الاستقرار النفسي ولكن مستقرة طبيا ، يجب أن يتم قبول المريض مباشرة في الطابق أو منشأة للأمراض النفسية (7،54،55).
يجب على اختصاصي التغذية المسجل توجيه خطة التغذية. يجب أن تساعد خطة التغذية المريض ، في أسرع وقت ممكن ، على استهلاك نظام غذائي كافٍ في استهلاك الطاقة ومتوازن جيدًا من الناحية التغذوية. يجب على اختصاصي التغذية المسجل مراقبة استهلاك الطاقة وكذلك تكوين الجسم لضمان تحقيق زيادة مناسبة في الوزن. كما هو الحال مع العلاج في العيادات الخارجية ، يجب أن يستهدف MNT مساعدة المريض على فهم الاحتياجات الغذائية وكذلك المساعدة على المريض أن يبدأ في اتخاذ خيارات غذائية حكيمة من خلال زيادة التنوع في النظام الغذائي وممارسة السلوكيات الغذائية المناسبة (2). في حالات نادرة جدًا ، قد تكون التغذية المعوية أو الوريدية ضرورية. ومع ذلك ، فإن المخاطر المرتبطة بدعم التغذية العدوانية في هؤلاء المرضى كبيرة ، بما في ذلك نقص فوسفات الدم ، وذمة ، وفشل القلب ، والمضبوطات ، والطموح من الصيغة المعوية والموت (2,55). إن الاعتماد على الأطعمة (بدلاً من دعم التغذية المعوية أو الوريدية) كطريقة أساسية لاستعادة الوزن يسهم بشكل كبير في الشفاء الناجح على المدى الطويل. الهدف العام هو مساعدة المريض على تطبيع أنماط الأكل وتعلم أن تغيير السلوك يجب أن يشمل التخطيط والتمرين مع طعام حقيقي.
المستشفيات الجزئية
يتم استخدام المستشفيات الجزئية (العلاج اليومي) بشكل متزايد في محاولة لتقليل طول بعض المستشفيات للمرضى الداخليين وكذلك لحالات AN المعتدلة ، بدلاً من الاستشفاء. يحضر المرضى عادةً من 7 إلى 10 ساعات يوميًا ، ويتم تقديم وجبتين و 1-2 وجبات خفيفة. خلال النهار ، يشاركون في المراقبة الطبية والتغذوية ، والاستشارات الغذائية ، والعلاج النفسي ، ومجموعة # الفرد والأفراد. يتحمل المريض مسؤولية وجبة واحدة وأي وجبات خفيفة موصى بها في المنزل. يجب أن يكون الشخص الذي يشارك في الاستشفاء الجزئي مدفوعًا للمشاركة والقدرة على ذلك تستهلك كمية غذائية كافية في المنزل وكذلك متابعة التوصيات المتعلقة بالنشاط البدني (11).
التعافي
الانتعاش من AN يستغرق وقتا. حتى بعد تعافي المريض طبياً ، فقد يحتاجون إلى دعم نفسي مستمر للحفاظ على التغيير. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من AN ، فإن أحد أكبر مخاوفهم هو الوصول إلى وزن صحي منخفض وعدم القدرة على التوقف عن زيادة الوزن. في المتابعة الطويلة الأمد ، يتمثل دور اختصاصي التغذية المسجل في مساعدة المريض في الوصول إلى وزن صحي مقبول ومساعدة المريض على الحفاظ على هذا الوزن مع مرور الوقت. يجب أن تركز نصيحة اختصاصي التغذية المسجلة على مساعدة المريض على تناول نظام غذائي مناسب متنوع للحفاظ على الوزن وتكوين الجسم المناسب
بوليميا نيرفوسا
الشره المرضي العصبي (BN) يحدث في حوالي 2 إلى 5 ٪ من السكان. يميل معظم المرضى الذين يعانون من BN إلى الوزن الطبيعي أو يعانون من زيادة الوزن بشكل معتدل ، وبالتالي غالباً ما يتعذر اكتشافهم من خلال المظهر فقط. يحدث متوسط ظهور BN بين منتصف فترة المراهقة وأواخر العشرينات مع تنوع كبير في الحالة الاجتماعية والاقتصادية. متلازمة BN الكاملة أمر نادر الحدوث في العقد الأول من العمر. يبدو أن النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي هو الأفضل لشرح مسببات BN (55). قد يتعرض الفرد المعرض لخطر الاضطراب إلى تعرض بيولوجي للاكتئاب يتفاقم بسبب توقعات الأسرة والدور الاجتماعي الفوضوي والمتضارب. غالبًا ما يساعد تركيز المجتمع على النحافة على تحديد فقدان الوزن كحل. الرجيم يؤدي بعد ذلك إلى الانهيار ، ويبدأ الاضطراب الدوري (56،57). توجد مجموعة فرعية من هؤلاء المرضى حيث ينطلق الانحناء من الحمية الغذائية. تميل هذه المجموعة إلى زيادة وزن الجسم (58). لدى المريض المصاب بـ BN نمط من الفوضى عادةً على الرغم من قواعد ما يجب تناوله ، كم وما هي الأطعمة الجيدة والسيئة التي تشغل عملية التفكير بالنسبة لغالبية المريض يوم. على الرغم من أن كمية الطعام المستهلكة التي تُعرف بحلقة من الشراهة تكون ذاتية ، فإن معايير الشره المرضي يتطلب nervosa تدابير أخرى مثل الشعور بسلوك خارج عن السيطرة أثناء الزحمة (انظر الشكل).
على الرغم من أن المعايير التشخيصية لهذا الاضطراب تركز على سلوك الشراهة / التطهير ، إلا أنه في معظم الأوقات يقوم الشخص المصاب بالـ BN بتقييد نظامه الغذائي. يمكن أن يكون التقييد الغذائي هو الزناد الفسيولوجي أو النفسي للأكل بنهم. أيضًا ، قد تؤدي الصدمة الناتجة عن كسر القواعد عن طريق تناول شيء آخر غير المقصود أو أكثر مما كان المقصود منه إلى سلوك مدمر في تناول الطعام. أي إحساس شخصي أو موضوعي بامتلاء المعدة قد يدفع الشخص إلى التطهير. تتكون طرق التطهير الشائعة من القيء الذاتي مع أو بدون استخدام شراب ipecac ، واستخدام ملين ، واستخدام مدر للبول ، وممارسة مفرطة. بمجرد تطهيره ، قد يشعر المريض ببعض الراحة الأولية ؛ ومع ذلك ، غالبا ما يتبع ذلك الشعور بالذنب والعار. عادةً ما يؤدي استئناف تناول الطعام العادي إلى حدوث شكاوى في الجهاز الهضمي مثل الانتفاخ والإمساك وانتفاخ البطن. غالبًا ما ينتج عن هذا الانزعاج الجسدي والشعور بالذنب الناتج عن الانزعاج نمط دوري حيث يحاول المريض العودة إلى المسار الصحيح عن طريق تقييد مرة أخرى. على الرغم من أن التركيز ينصب على الطعام ، إلا أن سلوك الشراهة / التطهير غالباً ما يكون وسيلة للشخص لتنظيم وتنظيم العواطف وتخفيف الألم النفسي (59).
الأعراض الطبية
في التقييم الأولي ، من المهم تقييم وتقييم الحالات الطبية التي قد تلعب دوراً في تطهير السلوك. قد تؤدي حالات مثل مرض ارتجاع المريء (GERD) و بيلوب هيلوباكتر بيلوري إلى زيادة الألم والحاجة إلى القيء. التدخلات لهذه الحالات قد تساعد في الحد من القيء وتسمح لعلاج BN أن يكون أكثر تركيزا. تشوهات التغذية للمرضى الذين يعانون من BN تعتمد على مقدار التقييد خلال الحلقات غير الشراهة. من المهم أن نلاحظ أن سلوكيات التطهير لا تمنع بشكل كامل استخدام السعرات الحرارية من الشراهة. ويحدث متوسط للاحتفاظ بـ 1200 سعرة حرارية نتيجة لحجم مختلف الأحجام والمحتويات (60،61).
ضعف العضلات ، والإرهاق ، وعدم انتظام ضربات القلب ، والجفاف وعدم التوازن بالكهرباء يمكن أن يكون سبب تطهير ، وخاصة القيء المستحث ذاتيا وإساءة استخدام ملين. من الشائع رؤية نقص بوتاسيوم الدم وقلاب كلوريد الدم بالإضافة إلى مشاكل في الجهاز الهضمي التي تنطوي على المعدة والمريء. يمكن أن يكون تآكل الأسنان الناتج عن القيء الناجم عن النفس خطيرًا جدًا. على الرغم من أن المسهلات تستخدم لتطهير السعرات الحرارية ، إلا أنها غير فعالة تمامًا. وقد تبين أن استخدام ipecac المزمن يسبب اعتلال عضلي هيكلي ، وتغيرات تخطيط القلب واعتلال عضلة القلب مع فشل القلب الاحتقاني المترتب عليه ، وعدم انتظام ضربات القلب والموت المفاجئ (2).
الإدارة الطبية والتغذوية للشره المرضي العصبي كما هو الحال مع AN ، إدارة فريق متعدد التخصصات أمر ضروري للعناية. تتم معالجة غالبية المرضى الذين يعانون من BN في العيادات الخارجية أو وضع الاستشفاء الجزئي. تشمل مؤشرات الاستشفاء داخل المستشفى أعراض تعطيل شديدة لا تستجيب للعلاج في العيادات الخارجية أو مشاكل طبية إضافية مثل القيء غير المنضبط ، انسحاب تعاطي الملين الحاد ، التشوهات الأيضية أو تغييرات العلامات الحيوية ، أو التفكير في الانتحار ، أو تعاطي المخدرات بشكل شديد ومتزامن (12).
دور اختصاصي التغذية المسجل الرئيسي هو المساعدة في وضع خطة لتناول الطعام للمساعدة في تطبيع الأكل للمريض مع BN. يساعد اختصاصي التغذية المسجل في الإدارة الطبية للمرضى من خلال مراقبة الشوارد والعلامات الحيوية ، والوزن والشاشات المدخول والسلوكيات ، والتي تسمح في بعض الأحيان للتدخلات الوقائية قبل مؤشر الكيمياء الحيوية يتغيرون. معظم المرضى الذين يعانون من BN يرغبون في قدر من فقدان الوزن في بداية العلاج. ليس من غير المألوف أن نسمع المرضى يقولون إنهم يريدون أن يتحسنوا ولكنهم يريدون أيضًا أن يفقدوا عدد الجنيهات التي يشعرون أنها أعلى مما يجب أن يزنوا. من المهم التواصل مع المريض بأنه غير متوافق مع النظام الغذائي والتعافي من اضطرابات الأكل في نفس الوقت. يجب أن يفهموا أن الهدف الرئيسي للتدخل هو تطبيع أنماط الأكل. أي خسارة يتم تحقيقها ستحدث نتيجة لخطة الأكل الطبيعية والقضاء على البنغ. غالبًا ما تتطلب مساعدة المرضى على محاربة أساطير الطعام معرفة متخصصة في التغذية. أخصائي التغذية المسجل مؤهل بشكل فريد لتوفير التثقيف العلمي في مجال التغذية (62). نظرًا لوجود الكثير من الوجبات الغذائية الخاطئة والعيوب المتعلقة بالتغذية ، فليس من غير المألوف أن يخلط الأعضاء الآخرون في فريق العلاج مع مغالطات التغذية. كلما كان ذلك ممكنًا ، يُقترح تقديم خدمات التثقيف الغذائي الرسمي أو غير الرسمي لفريق العلاج.
307.1 فقدان الشهية العصبي
معايير التشخيص ل 307.1 فقدان الشهية العصبي
أ. رفض الحفاظ على وزن الجسم عند أو فوق الوزن الطبيعي الأدنى للعمر والطول (على سبيل المثال ، فقدان الوزن يؤدي إلى الحفاظ على وزن الجسم أقل من 85 ٪ من المتوقع ؛ أو الفشل في تحقيق زيادة متوقعة في الوزن خلال فترة النمو ، مما يؤدي إلى انخفاض وزن الجسم عن 85 ٪ من ذلك المتوقع).
ب. خوف شديد من زيادة الوزن أو السمنة ، على الرغم من نقص الوزن.
C. اضطراب في الطريقة التي يتم بها اختبار وزن الجسم أو شكله ، أو التأثير غير المبرر لوزن الجسم أو شكله على التقييم الذاتي ، أو الحرمان من خطورة الوزن المنخفض الحالي للجسم.
د. في الإناث بعد انقطاع الطمث ، انقطاع الطمث ، أي غياب ثلاث دورات متتالية على الأقل من الحيض. (تعتبر المرأة مصابة بانقطاع الطمث إذا كانت فتراتها تحدث فقط بعد هرمون الاستروجين ، على سبيل المثال ، الإدارة).
حدد النوع:
تقييد النوع: خلال الحلقة الحالية من فقدان الشهية العصبي ، لم يشارك الشخص بانتظام في سلوك الأكل بنهم أو تطهير (مثل القيء الناتج عن النفس أو إساءة استخدام المسهلات أو مدرات البول أو الحقن الشرجية)
الشراهة عند تناول الطعام / تطهير نوع: خلال الحلقة الحالية من فقدان الشهية العصبي ، كان الشخص يشارك بانتظام في سلوك الأكل بنهم أو تطهير (مثل القيء الناتج عن النفس أو إساءة استخدام المسهلات أو مدرات البول أو الحقن الشرجية)
307.51 الشره المرضي العصبي
معايير التشخيص ل 307.51 الشره المرضي العصبي A. حلقات متكررة من الشراهة عند تناول الطعام. تتميز حلقة من الشراهة عند تناول الطعام بكل مما يلي:
1. تناول الطعام ، في فترة زمنية منفصلة (على سبيل المثال ، خلال أي فترة مدتها ساعتان) ، تناول كمية من الطعام بالتأكيد أكبر من معظم الناس سوف يأكلون خلال فترة مماثلة من الزمن وتحت مماثلة ظروف
2. شعور بعدم التحكم في تناول الطعام أثناء الحلقة (على سبيل المثال ، شعور بأنه لا يمكن للمرء التوقف عن الأكل أو التحكم في مقدار أو كم يأكل الشخص)
ب. السلوك التعويضي غير المناسب المتكرر من أجل منع زيادة الوزن ، مثل القيء الناتج عن النفس ؛ سوء استخدام المسهلات أو مدرات البول أو الحقن الشرجية أو غيرها من الأدوية ؛ صيام؛ أو ممارسة مفرطة.
C. تحدث الشراهة عند تناول الطعام والسلوكيات التعويضية غير الملائمة ، في المتوسط ، على الأقل مرتين في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر.
د. يتأثر التقييم الذاتي دون داع بشكل الجسم ووزنه.
E. جرعة الاضطراب لا تحدث حصرا خلال حلقات من فقدان الشهية العصبي.
حدد النوع:
تطهير نوع: خلال الحلقة الحالية من بوليميا العصبي ، كان الشخص يشارك بانتظام في القيء الناجم عن النفس أو سوء استخدام المسهلات أو مدرات البول أو الحقن الشرجية.
نوع غير التطهير: خلال الحلقة الحالية من بوليميا نيرفوسا ، استخدم الشخص سلوكيات تعويضية غير لائقة ، مثل الصيام أو ممارسة مفرطة ، ولكن لم تشارك بانتظام في القيء المستحث ذاتيًا أو إساءة استخدام المسهلات أو مدرات البول أو الحقن الشرجية.
307.50 اضطراب الأكل غير محدد بطريقة أخرى
فئة اضطرابات الأكل غير المحددة هي اضطرابات الأكل التي لا تفي بمعايير أي اضطرابات الأكل المحددة. الامثله تشمل:
1. بالنسبة للإناث ، يتم استيفاء جميع معايير فقدان الشهية العصبي باستثناء أن الفرد لديه الحيض المنتظم.
2. يتم استيفاء جميع معايير فقدان الشهية العصبي باستثناء أنه ، على الرغم من فقدان الوزن بشكل ملحوظ ، فإن وزن الفرد الحالي في المعدل الطبيعي.
3. يتم استيفاء جميع معايير الشره المرضي العصبي إلا أن الشراهة عند تناول الطعام غير مناسب تحدث الآليات التعويضية على تردد أقل من مرتين في الأسبوع أو لمدة تقل عن 3 اشهر.
4. الاستخدام المنتظم للسلوك التعويضي غير الملائم من قبل فرد ذي وزن طبيعي في الجسم بعد تناول كميات صغيرة من الطعام (مثل القيء الناتج عن تناوله بعد تناول اثنين من ملفات تعريف الارتباط).
5. المضغ المتكرر والبصق ، ولكن ليس البلع ، كميات كبيرة من الطعام.
6. اضطراب الشراهة عند تناول الطعام؛ حلقات متكررة من الشراهة عند تناول الطعام في غياب الاستخدام المنتظم للسلوكيات التعويضية غير المناسبة التي تميز الشره المرضي العصبي (انظر ص. 785 لمعايير البحوث المقترحة).
اضطراب الشراهة عند تناول الطعام
معايير البحث لاضطراب الأكل بنهم حلقات متكررة من الشراهة عند تناول الطعام. تتميز حلقة من الشراهة عند تناول الطعام بكل مما يلي:
1. تناول الطعام ، في فترة زمنية منفصلة (1 ، على سبيل المثال ، خلال أي فترة مدتها ساعتان) ، كمية أكبر من الطعام بالتأكيد مما يأكله معظم الأشخاص في فترة زمنية مماثلة في ظروف مماثلة
2. شعور بعدم التحكم في تناول الطعام أثناء الحلقة (على سبيل المثال ، شعور بأنه لا يمكن للمرء التوقف عن الأكل أو التحكم في مقدار أو كم يأكل الشخص)
ب. ترتبط حلقات تناول الشراهة بثلاثة (أو أكثر) مما يلي:
1. الأكل بسرعة أكبر بكثير من المعتاد
2. تناول الطعام حتى تشعر بالشبع التام
3. تناول كميات كبيرة من الطعام عندما لا تشعر بالجوع الجسدي
4. تناول الطعام بمفرده بسبب الإحراج بسبب كمية الطعام التي يتناولها الشخص
5. الشعور بالاشمئزاز من نفسك ، والاكتئاب ، أو مذنب جدا بعد الإفراط في تناول الطعام
C. ضائقة ملحوظة بشأن الشراهة عند تناول الطعام موجودة.
د. تحدث الشراهة عند تناول الطعام ، في المتوسط ، على الأقل يومين ، واحد في الأسبوع لمدة 6 أشهر.
E. الشراهة عند تناول الطعام لا ترتبط بالاستخدام المنتظم للسلوكيات التعويضية غير الملائمة (مثل التطهير ، الصيام ، التمرين المفرط) ولا يحدث بشكل حصري أثناء فقدان الشهية العصبي أو الشره المرضي العصبي.
تطبيع خطة الأكل ووقف الشراهة عند تناول الطعام. غالبًا ما تتطلب مساعدة المرضى على محاربة أساطير الطعام معرفة متخصصة في التغذية. أخصائي التغذية المسجل مؤهل بشكل فريد لتوفير التثقيف العلمي في مجال التغذية (62). نظرًا لوجود الكثير من الوجبات الغذائية الخاطئة والعيوب المتعلقة بالتغذية ، فليس من غير المألوف أن يخلط الأعضاء الآخرون في فريق العلاج مع مغالطات التغذية. كلما كان ذلك ممكنًا ، يُقترح تقديم خدمات التثقيف الغذائي الرسمي أو غير الرسمي لفريق العلاج.
العلاج المعرفي السلوكي هو الآن طريقة علاج راسخة ل BN (15،63). عنصرا رئيسيا في عملية العلاج المعرفي السلوكي هو التثقيف الغذائي والتوجيه الغذائي. يتم تضمين التخطيط للوجبات ، والمساعدة في نمط منتظم من الأكل ، والأساس المنطقي للوجبات الغذائية وعدم تشجيعها في CBT. يتألف تعليم التغذية من التدريس حول تنظيم وزن الجسم وتوازن الطاقة وآثاره الجوع ، والمفاهيم الخاطئة حول اتباع نظام غذائي ومراقبة الوزن والنتائج الجسدية للتطهير سلوك. يتكون التخطيط للوجبات من ثلاث وجبات في اليوم ، مع وجبة خفيفة واحدة إلى ثلاث وجبات في اليوم أزياء منظمة للمساعدة في كسر نمط الأكل الفوضوي الذي يستمر في دورة بنج و تطهير. يجب أن تعتمد كمية السعرات الحرارية في البداية على الحفاظ على الوزن للمساعدة في منع الجوع ، حيث ثبت أن الجوع يزيد بشكل كبير من القابلية للعرق. أحد أصعب التحديات التي تواجه تطبيع نمط الأكل لدى الشخص المصاب بـ BN هو توسيع النظام الغذائي ليشمل الأطعمة "المحظورة" أو "المخيفة" للمريض. يوفر العلاج المعرفي السلوكي هيكلًا لتخطيط هذه الأطعمة وعرضها للمرضى من الأقل خوفًا إلى الأكثر رعبا ، بينما في بيئة آمنة منظمة وداعمة. هذه الخطوة مهمة في كسر السلوك بالكامل أو لا شيء الذي يتماشى مع دورة الحرمان من الشراهة.
يعتبر إيقاف تطهير وتطبيع أنماط الأكل من أهم نقاط التركيز في العلاج. بمجرد الانتهاء من ذلك ، يواجه المريض احتباس السوائل ويحتاج إلى قدر كبير من التعليم وفهم هذه الظاهرة المؤقتة والمثيرة للقلق. يتكون التعليم من معلومات حول طول الفترة الزمنية لتوقع احتباس السوائل والمعلومات على تحويل السعرات الحرارية إلى كتلة الجسم لتقديم دليل على أن زيادة الوزن لا تسبب كتلة الجسم كسب. في بعض الحالات ، قد يكون استخدام قياسات ثنية الجلد لتحديد نسبة الدهون في الجسم مفيدًا في تحديد تغييرات تكوين الجسم. يجب أيضًا تعليم المريض أن التطهير المستمر أو غيره من طرق الجفاف مثل تقييد الصوديوم أو استخدام مدرات البول أو المسهلات سيطيل احتباس السوائل.
إذا كان المريض يعتمد على ملين ، فمن المهم أن نفهم بروتوكول انسحاب ملين لمنع انسداد الأمعاء. يلعب اختصاصي التغذية المسجل دورًا رئيسيًا في مساعدة المريض على تناول نظام غذائي غني بالألياف بدرجة كافية السوائل بينما يقوم الطبيب الفيزيائي بمراقبة انسحاب المسهلات البطيء ويصف البراز المنقي.
يمكن أن يكون سجل الطعام أداة مفيدة في المساعدة على تطبيع كمية المريض. بناءً على الحالة الطبية والنفسية والمعرفية للمريض ، يمكن تخصيص سجلات الطعام بأعمدة تبحث في أفكار المريض وردود فعله على الأكل / عدم تناول الطعام لجمع المزيد من المعلومات وتثقيف المريض على سوابق لها / له سلوك. أخصائي التغذية المسجل هو الخبير في شرح للمريض كيفية الاحتفاظ بسجل طعام ، ومراجعة سجلات الطعام وفهم وتفسير التغييرات في الوزن. قد لا يكون أعضاء الفريق الآخرون حساسين للخوف من تسجيل الطعام أو على دراية باستراتيجيات مراجعة السجل مثل اختصاصي التغذية المسجل. يستطيع اختصاصي التغذية المسجل تحديد ما إذا كان تغيير الوزن ناتج عن تحول السوائل أو تغير في كتلة الجسم.
إدارة الدواء أكثر فعالية في علاج BN منه في AN وخاصة مع المرضى الذين يعانون من حالات مرضية (11،62). الأدلة الحالية تشير إلى أن الجمع بين إدارة الدواء و CBT هما الأكثر فعالية في علاج BN ، (64) على الرغم من استمرار البحث في النظر في فعالية طرق ومجموعات أخرى من أساليب علاج او معاملة.
اضطرابات الأكل التي لم يتم تحديدها (EDNOS)
تتكون المجموعة الكبيرة من المرضى الذين يعانون من EDNOS من حالات تحت الحاد من AN أو BN. طبيعة وشدة المشاكل الطبية والغذائية وطريقة العلاج الأكثر فعالية تعتمد على شدة الضعف والأعراض. قد يكون هؤلاء المرضى قد استوفوا جميع معايير مرض فقدان الشهية إلا أنهم لم يفوتوا ثلاث فترات طمث متتالية. أو ، قد يكون وزنها عاديًا وتطهيرها دون حدوث اضطراب. على الرغم من أن المريض قد لا يصاب بمضاعفات طبية ، إلا أنه غالبًا ما يقدم مخاوف طبية.
يشمل EDNOS أيضًا اضطراب الأكل بنهم (BED) الذي يتم سرده بشكل منفصل في قسم التذييل في DSM IV (انظر الشكل) الذي يعاني فيه المريض من اضطراب في السلوك دون التطهير التعويضي الذي يظهر في الشره المرضي العصبي. يقدر أن معدل انتشار هذا الاضطراب يتراوح بين 1٪ و 2٪ من السكان. يجب أن تحدث حلقات الشراهة مرتين في الأسبوع على الأقل وأن تحدث لمدة 6 أشهر على الأقل. يعاني معظم المرضى الذين يعانون من BED من زيادة الوزن ويعانون من نفس المشاكل الطبية التي يواجهها السكان الذين يعانون من السمنة المفرطة مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم وأمراض المرارة وأمراض القلب وأنواع معينة من سرطان.
غالبًا ما يعاني المريض المصاب باضطراب الشراهة عند تناول الطعام من مخاوف تتعلق بإدارة الوزن بدلاً من القلق بشأن اضطرابات الأكل. على الرغم من أن الباحثين ما زالوا يحاولون العثور على العلاج الأكثر فائدة في السيطرة على الشراهة اضطراب الأكل ، يوجد العديد من كتيبات العلاج باستخدام نموذج العلاج المعرفي السلوكي الذي يظهر فعاليته في الشره المرضي العصبي. ما إذا كان ينبغي أن يحدث فقدان الوزن في وقت واحد مع العلاج المعرفي السلوكي أو بعد فترة من الاستقرار أكثر ، لا يزال يتم تناول الأكل الثابت (65،66،67)
في بيئة الرعاية الصحية الأولية ، يكون اختصاصي التغذية المسجل هو الذي يتعرف غالبًا على اضطراب الأكل الأساسي قبل أعضاء الفريق الآخرين الذين قد يقاومون تغيير التركيز إذا كان الهدف العام للمريض هو الوزن خسارة. عندها ، يجب على اختصاصي التغذية المسجل إقناع فريق الرعاية الأولية والمريض بتعديل خطة العلاج لتشمل علاج اضطرابات الأكل.
المريض في سن المراهقة
تحتل اضطرابات الأكل المرتبة الثالثة بين أكثر الأمراض المزمنة شيوعًا بين المراهقات ، حيث تصل نسبة الإصابة إلى 5٪. زاد معدل الانتشار بشكل كبير خلال العقود الثلاثة الماضية (5،7). لا تفي أعداد كبيرة من المراهقين الذين يعانون من اضطراب في الأكل بمعايير DSM-IV-TR الصارمة إما AN أو BN ولكن يمكن تصنيفها على أنها EDNOS. في إحدى الدراسات ، (68) كان أكثر من نصف المراهقين الذين تم تقييمهم بسبب اضطرابات الأكل دون الإكلينيكي المرض لكنه عانى درجة مماثلة من الضيق النفسي مثل أولئك الذين قابلوا التشخيص الدقيق المعايير. قد لا تكون المعايير التشخيصية لاضطرابات الأكل مثل DSMIV- TR قابلة للتطبيق تمامًا على المراهقين. التباين الواسع في معدل وتوقيت وحجم كل من الزيادة والوزن أثناء البلوغ الطبيعي ، وعدم وجود فترات الحيض في سن البلوغ المبكر إلى جانب عدم إمكانية التنبؤ بالعدسات بعد فترة وجيزة من الحيض ، وعدم وجود مفاهيم مجردة ، تحد من تطبيق المعايير التشخيصية على المراهقين (5,69,70).
بسبب الآثار التي لا رجعة فيها من اضطراب الأكل على النمو البدني والعاطفي و تطور في سن المراهقة ، وينبغي أن تكون بداية وشدة التدخل في المراهقين أقل من الكبار. تشمل المضاعفات الطبية في المراهقين التي لا يمكن الرجوع عنها ما يلي: تأخر النمو إذا حدث الاضطراب قبل إغلاق المشاهد ، تأخير أو توقيف البلوغ ، وضعف اكتساب ذروة كتلة العظام خلال العقد الثاني من العمر ، مما يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام في مرحلة البلوغ (7,69).
يحتاج المراهقون الذين يعانون من اضطرابات الأكل إلى تقييم وعلاج يركز على السمات البيولوجية والنفسية والعائلية والاجتماعية لهذه الظروف الصحية المزمنة المعقدة. تعد خبرة وتفاني أعضاء فريق العلاج الذين يعملون بشكل خاص مع المراهقين وعائلاتهم أكثر أهمية من بيئة العلاج الخاصة. في الواقع ، قد تكون الإعدادات التقليدية مثل جناح الطب النفسي العام أقل ملاءمة من وحدة طبية للمراهقين. يمكن تسهيل الانتقال السلس من رعاية المرضى الداخليين إلى رعاية المرضى الخارجيين بواسطة فريق متعدد التخصصات يوفر استمرارية الرعاية بطريقة شاملة ومنسقة وموجهة نحو التنمية. يجب أن يكون متخصصو الرعاية الصحية للمراهقين على دراية بالعمل ليس فقط مع المريض ، ولكن أيضًا مع الأسرة ، والمدرسة ، والمدربين ، وغيرها من الوكالات أو الأفراد الذين لديهم تأثيرات مهمة على المراهقين الأصحاء التنمية (1،7).
بالإضافة إلى المهارات والمعرفة في مجال اضطرابات الأكل ، يحتاج اختصاصي التغذية المسجل الذي يعمل مع المراهقين إلى المهارات والمعرفة في المناطق نمو المراهقين ونموهم ، وإجراء مقابلات مع المراهقين ، والاحتياجات الغذائية الخاصة للمراهقين ، والتنمية المعرفية لدى المراهقين ، وديناميات الأسرة (71). نظرًا لأن العديد من المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل لديهم خوف من تناول الطعام أمام الآخرين ، فقد يكون من الصعب على المريض تحقيق كمية كافية من وجبات الطعام في المدرسة. نظرًا لأن المدرسة عنصر رئيسي في حياة المراهقين ، يجب أن يكون اختصاصيو التغذية قادرين على مساعدة المراهقين وأسرهم على العمل داخل النظام لتحقيق مدخول صحي متنوع ومتنوع. يجب أن يكون اختصاصي التغذية المسجل قادرًا على توفير MNT للمراهق كفرد ولكنه يعمل أيضًا مع العائلة مع الحفاظ على سرية المراهق. عند العمل مع عائلة المراهق ، من المهم أن تتذكر أن المراهق هو المريض وأنه يجب تخطيط كل العلاج على أساس فردي. يمكن تضمين أولياء الأمور في التثقيف الغذائي العام مع وجود المراهق. من المفيد غالبًا مقابلة RD مع المرضى المراهقين وأولياء أمورهم لتوفير التوعية التغذوية وتوضيح الأسئلة والإجابة عليها. الآباء يخافون في كثير من الأحيان ويريدون حل سريع. قد يكون تثقيف الوالدين فيما يتعلق بمراحل خطة التغذية وكذلك شرح معايير الاستشفاء مفيدًا.
هناك بحث محدود في النتائج طويلة الأجل للمراهقين الذين يعانون من اضطرابات الأكل. يبدو أن هناك مؤشرات تنبؤ محدودة للتنبؤ بالنتائج (3،5،72). بشكل عام ، تم الإبلاغ عن سوء التشخيص عند علاج المرضى المراهقين على وجه الحصر تقريبًا من قِبل متخصصي الرعاية الصحية العقلية (3،5). تظهر البيانات المستقاة من برامج العلاج الموجودة في طب المراهقين نتائج أكثر إيجابية. أظهرت المراجعات التي أجراها كريب وزملاؤه (3 ، 5 ، 73) نتائج مرضية من 71 إلى 86٪ عند معالجتهم في برامج قائمة على المراهقين. أجرى ستروبر وزملاؤه (72) متابعة مستقبلية طويلة المدى لمرضى AN الحاد الذين تم إدخالهم إلى المستشفى. في المتابعة ، أظهرت النتائج أن ما يقرب من 76 ٪ من الفوج تلبية معايير الانتعاش الكامل. في هذه الدراسة ، كان ما يقرب من 30 ٪ من المرضى الانتكاسات بعد الخروج من المستشفى. لاحظ المؤلفون أيضًا أن وقت الاسترداد تراوحت بين 57 و 79 شهرًا.
السكان في خطر كبير
مجموعات سكانية محددة تركز على الطعام أو النحافة مثل الرياضيين والنماذج والمهنيين في مجال الطهي والشباب الذين قد تكون هناك حاجة للحد من تناول الطعام بسبب حالة المرض ، معرضون لخطر الإصابة باضطراب الأكل (21). بالإضافة إلى ذلك ، قد تنجم مخاطر الإصابة باضطراب الأكل عن عوامل مؤهبة مثل تاريخ عائلي من اضطرابات المزاج أو القلق أو تعاطي المخدرات. تاريخ عائلي لاضطرابات الأكل أو السمنة ، وعوامل متسارعة مثل الديناميكية التفاعلات بين أفراد الأسرة والضغوط المجتمعية لتكون رقيقة هي عوامل خطر إضافية (74,75).
من المقبول أن يكون انتشار AN و BN القابلين للتشخيص رسميًا عند الذكور من 5 إلى 10٪ من جميع المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل (76،77). عادة ما يكون الشباب الذين يصابون بـ AN أعضاء في مجموعات فرعية (مثل الرياضيين والراقصين والموديلات / المؤدين) التي تؤكد على فقدان الوزن. من المرجح أن يكون الرجل الذي يعاني من فقدان الشهية يعاني من السمنة قبل ظهور الأعراض. الرجيم قد يكون ردا على إغاظة الماضي أو الانتقادات حول وزنه. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العلاقة بين الحمية والنشاط الرياضي أقوى بين الذكور. يجب أخذ التاريخ الغذائي والنشاط مع التركيز بشكل خاص على صورة الجسم والأداء والمشاركة الرياضية من جانب المريض من الذكور. يجب فحص هؤلاء الشباب نفسه لاستخدام الستيرويد منشط الذكورة. المعيار التشخيصي DSM- IVTR لـ AN من <85th المئوي من وزن الجسم المثالي أقل فائدة عند الذكور. التركيز على مؤشر كتلة الجسم ، كتلة الجسم غير النظيفة (نسبة الدهون في الجسم) ، ونسبة الطول إلى الوزن أكثر فائدة بكثير في تقييم الذكور المصابين باضطراب الأكل. يجب اعتبار الذكور المراهقين تحت المئين الخامس والعشرين لمؤشر كتلة الجسم ومحيط الذراع العلوي وسمك ثني الجلد ثلاثي الرؤوس وثلاثية الأصابع في حالة غير صحية وسوء التغذية (69).
الجوع / الحياة الطارئة في إدارة اضطرابات الأكل
مع ظهور نهج nondieting لعلاج اضطراب الأكل والسمنة ، يبدو أن استخدام إشارات الجوع / الشبع في إدارة اضطرابات الأكل قد يساعد في استئناف الأكل الطبيعي أنماط - رسم. في هذه المرحلة الزمنية ، تشير الأبحاث إلى أن المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل لديهم أنماط غير طبيعية من الجوع والامتلاء في الغالب ، مما يشير إلى الخلط بين هذه المفاهيم. ما إذا كانت أنماط الجوع والشبع الطبيعية تستأنف أم لا بعد تطبيع الوزن وسلوكيات الأكل لم يتم تحديدها بعد (79 - 81).
استنتاج
اضطرابات الأكل هي أمراض معقدة. لتكون فعالة في علاج الأفراد الذين يعانون من هذه الأمراض ، مطلوب تفاعل الخبراء بين المهنيين في العديد من التخصصات. أخصائي التغذية المسجل هو عضو أساسي في فريق العلاج وهو مؤهل بشكل فريد لتوفير علاج التغذية الطبية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الأكل. يجب أن يفهم اختصاصي التغذية المسجل الذي يعمل مع هذه الفئة من السكان التعقيدات والالتزام الطويل الأجل الذي ينطوي عليه الأمر. توفر النظم الغذائية على مستوى المبتدئين أساسيات التقييم والاستشارات الغذائية ، ولكن العمل مع هؤلاء السكان يتطلب تدريبًا متقدمًا ، مما قد تأتي من مزيج من الدراسة الذاتية ، وبرامج التعليم المستمر والإشراف من قبل اختصاصي تغذية مسجلة و / أو اضطرابات الأكل المعالج. المعرفة والممارسة باستخدام المقابلات التحفيزية والعلاج المعرفي السلوكي سيعزز من فعالية تقديم المشورة لهذه الفئة من السكان. مجموعات الممارسة التابعة للجمعية الأمريكية للتغذية مثل الرياضة ، القلب والأوعية الدموية ، والتغذية الرياضية (SCAN) وطب الأطفال مجموعة ممارسات التغذية (PNPG) وكذلك منظمات اضطرابات الأكل الأخرى مثل أكاديمية اضطرابات الأكل و الرابطة الدولية لمتخصصي اضطرابات الأكل توفر ورش عمل ونشرات إخبارية ومؤتمرات مفيدة لل اختصاصي تغذية مسجلة.
التالى: أسئلة يجب طرحها عند النظر في علاج اضطرابات الأكل
~ مكتبة اضطرابات الأكل
~ جميع المقالات عن اضطرابات الأكل
