الفصل 2: 2.1.
كان العلاج المتشنج قيد الاستخدام المستمر لأكثر من 60 عامًا. تعد المؤلفات السريرية التي أثبتت فعاليتها في اضطرابات معينة من بين أهمها في أي علاج طبي (Weiner and Coffey 1988؛ موخيرجي وآخرون. 1994; Krueger and Sackeim 1995؛ ساكيم وآخرون. 1995; أبرامز 1997 أ). مثل العلاجات الطبية الأخرى ، تدعم مصادر الأدلة المختلفة فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في حالات معينة. تم تحديد مؤشرات العلاج بالصدمات الكهربائية بواسطة تجارب عشوائية محكومة تقارن العلاج بالصدمات الكهربائية بتدخلات صورية أو بدائل علاجية وتجارب مماثلة تقارن تعديلات تقنية العلاج بالصدمات الكهربائية. كما تم دعم مؤشرات العلاج بالصدمات الكهربائية بتقارير السلسلة السريرية غير المنضبط ، ودراسات الحالة ، واستطلاعات رأي الخبراء.
يستمد قرار التوصية باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية من تحليل المخاطر / الفوائد للمريض المحدد. يأخذ هذا التحليل في الاعتبار تشخيص المريض وشدة المرض الحالي وتاريخ علاج المريض والسرعة المتوقعة العمل وفعالية العلاج بالصدمات الكهربائية ، والمخاطر الطبية والآثار الجانبية المتوقعة المتوقعة ، والسرعة المحتملة للعمل والفعالية وسلامة البديل العلاجات.
2.2. الإحالة ل ECT
2.2.1. الاستخدام الأساسي. هناك تباين كبير بين الممارسين في التردد الذي يستخدم ECT الخط الأول أو العلاج الأساسي أو يعتبر للاستخدام الثانوي فقط بعد عدم استجابة المرضى للآخرين التدخلات. العلاج بالصدمات الكهربائية هو علاج رئيسي في الطب النفسي ، مع مؤشرات واضحة المعالم. لا ينبغي أن تكون مخصصة للاستخدام فقط ك "الملاذ الأخير". هذه الممارسة قد تحرم المرضى من علاج فعال ، استجابة تأخير وإطالة المعاناة ، وقد تساهم في العلاج مقاومة. في حالة الاكتئاب الشديد ، تعد مزمنة حلقة الفهرس واحدة من القليل من المتنبئات المتسقة للنتائج السريرية باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية أو العلاج الدوائي (Hobson 1953؛ هاملتون و وايت 1960؛ كوكوبولوس وآخرون. 1977; دان وكينلان 1978 ؛ ماني وآخرون. 1988; بلاك وآخرون. 1989 ب ، 1993 ؛ Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). المرضى الذين يعانون من فترة أطول من المرض الحالي لديهم احتمالية أقل في الاستجابة للعلاجات المضادة للاكتئاب. وقد أثيرت إمكانية أن التعرض لعلاج غير فعال أو لفترة أطول من الحلقة يساهم بنشاط في مقاومة العلاج (Fava و Davidson 1996؛ فلينت وريفات 1996).
من المحتمل أن تكون سرعة وفعالية العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) من العوامل التي تؤثر على استخدامه كتدخل أساسي. في حالات الاكتئاب الشديد والهوس الحاد ، يحدث تحسن سريري كبير غالبًا بعد بداية العلاج بالصدمات الكهربائية. من الشائع للمرضى إظهار تحسن ملحوظ بعد علاج واحد أو اثنين (Segman et al. 1995; نوبلر وآخرون. 1997). بالإضافة إلى ذلك ، فإن وقت تحقيق أقصى استجابة يكون غالبًا ما يكون أسرع من الوقت مع الأدوية العقلية (Sackeim et al. 1995). إلى جانب سرعة الحركة ، غالبًا ما يكون احتمال الحصول على تحسن سريري كبير أكيد مع العلاج بالصدمات الكهربائية مقارنة ببدائل العلاج الأخرى. لذلك ، عندما تكون هناك حاجة إلى استجابة سريعة أو أعلى من الاستجابة ، كما هو الحال عندما يكون المرضى مصابين بأمراض طبية شديدة ، أو معرضين لخطر إلحاق الأذى بأنفسهم أو بالآخرين ، يجب مراعاة الاستخدام الأولي لل ECT.
تتضمن الاعتبارات الأخرى لاستخدام الخط الأول من العلاج بالصدمات الكهربائية الحالة الطبية للمريض وتاريخ العلاج وتفضيل العلاج. بسبب الحالة الطبية للمريض ، في بعض الحالات ، قد يكون العلاج بالصدمات الكهربائية أكثر أمانًا من العلاجات البديلة (Sackeim 1993، 1998؛ وينر وآخرون. في الصحافة). هذا الظرف هو الأكثر شيوعًا بين العجزة المسنين وأثناء الحمل (انظر القسمين 6.2 و 6.3). استجابة إيجابية ل ECT في الماضي ، لا سيما في سياق مقاومة الدواء أو التعصب ، يؤدي إلى النظر في وقت مبكر من العلاج بالصدمات الكهربائية. في بعض الأحيان ، يفضل المرضى تلقي العلاج بالصدمات الكهربائية على العلاجات البديلة ، ولكن عادة ما يكون العكس هو الحال. يجب مناقشة تفضيلات المريض وإعطاء الوزن قبل تقديم توصيات العلاج.
يبني بعض الممارسين أيضًا قرارًا بشأن الاستخدام الأولي لل ECT بناءً على عوامل أخرى ، بما في ذلك طبيعة وشدة الأعراض. الاكتئاب الشديد الحاد مع السمات الذهنية ، أو الهذيان الهوسي ، أو الكاتونيا هي الشروط التي يوجد بشأنها إجماع واضح لصالح الاعتماد المبكر على العلاج بالصدمات الكهربائية (وينر وكوفي 1988).
2.2.2. الاستخدام الثانوي. الاستخدام الأكثر شيوعًا لل ECT في المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاجات الأخرى. أثناء العلاج الدوائي ، قلة الاستجابة السريرية ، عدم تحمل الآثار الجانبية ، التدهور في الحالة النفسية ، ظهور الانتحار أو inanition هي أسباب للنظر في استخدام ECT.
كان تعريف المقاومة الدوائية وآثارها فيما يتعلق بالإحالة إلى العلاج بالصدمات الكهربائية موضوع نقاش كبير (Quitkin et al. 1984; كروسلر 1985 ؛ كيلر وآخرون. 1986; Prudic et al. 1990; ساكيم وآخرون. 1990 أ ، 1990 ب ؛ Rush and Thase 1995؛ Prudic et al. 1996). في الوقت الحاضر لا توجد معايير مقبولة لتعريف مقاومة الدواء. في الممارسة العملية ، عند تقييم مدى كفاية العلاج الدوائي ، يعتمد الأطباء النفسيون على عوامل مثل نوع الدواء المستخدم ، والجرعة ، ومستويات الدم ، ومدة العلاج ، والامتثال لنظام العلاج ، والآثار الضارة ، وطبيعة ودرجة الاستجابة العلاجية ، ونوع وشدة الأعراض السريرية (Prudic et al. 1996). على سبيل المثال ، لا ينبغي أن ينظر إلى المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الذهاني كمراسلين دوائيين إلا إذا تمت محاولة تجربة دواء مضاد للذهان بالاشتراك مع دواء مضاد للاكتئاب (Spiker et الله. 1985; نيلسون وآخرون. 1986; تشان وآخرون. 1987). بغض النظر عن التشخيص ، لا ينبغي اعتبار المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج النفسي بمفردهم مقاومة للعلاج في سياق الإحالة إلى العلاج بالصدمات الكهربائية.
بشكل عام ، فإن فشل المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد في الاستجابة لواحد أو أكثر من تجارب الأدوية المضادة للاكتئاب لا يحول دون استجابة مواتية ل ECT (Avery و Lubrano 1979؛ بول وآخرون. 1981; ماني وآخرون. 1988; Prudic et al. 1996). في الواقع ، مقارنة ببدائل العلاج الأخرى ، فإن احتمال الاستجابة للعلاج بالصدمات الكهربائية بين المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للأدوية قد يكون مواتياً. هذا لا يعني ، مع ذلك ، أن مقاومة الدواء لا تتوقع النتائج السريرية لل ECT. المرضى الذين لم يستجيبوا لواحد أو أكثر من تجارب الأدوية المضادة للاكتئاب لديهم احتمال أقل للرد عليها العلاج بالصدمات الكهربائية مقارنة بالمرضى الذين عولجوا بالعلاج بالصدمات الكهربائية دون أن يتلقوا تجربة دوائية كافية خلال حلقة الفهرس (Prudic et الله. 1990, 1996; شابيرا وآخرون. 1996). بالإضافة إلى ذلك ، قد يحتاج المرضى المقاومون للأدوية إلى علاج ECT مكثف بشكل خاص لتحقيق تحسن في الأعراض. وبالتالي ، من المرجح أن يكون معظم المرضى الذين فشلوا في الاستفادة من العلاج بالصدمات الكهربائية ، هم المرضى الذين تلقوا العلاج الدوائي الكافي ولم يستفد منهم. قد تكون العلاقة بين مقاومة الأدوية ونتائج العلاج بالصدمات الكهربائية أقوى لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) مقارنة بمثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs) (Prudic et al. 1996).
2.3. المؤشرات التشخيصية الرئيسية
2.3.1. فعالية في الاكتئاب الشديد. تم توثيق فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في اضطرابات المزاج الاكتئابي من قبل مجموعة رائعة من الأبحاث ، بدءاً من التجارب المفتوحة في الأربعينيات (Kalinowsky and Hoch 1946، 1961؛ سارجانت وسلاتر 1954) ؛ تجارب العلاج بالصدمات الكهربائية / العلاج الدوائي المقارنة في الستينيات (Greenblatt et al. 1964; مجلس البحوث الطبية 1965) ؛ مقارنات ECT و sham-ECT ، في الخمسينيات وفي الدراسات البريطانية الحديثة (Freeman et al. 1978; لامبورن وجيل 1978 ؛ جونستون وآخرون. 1980; غرب 1981 ؛ براندون وآخرون. 1984; غريغوري وآخرون. 1985; انظر Sackeim 1989 للحصول على مراجعة) ؛ والدراسات الحديثة المتناقضة الاختلافات في تقنية ECT (وينر وآخرون. 1986 أ ، 1986 ب ؛ ساكيم وآخرون. 1987A. سكوت وآخرون. 1992; Letemendia et al. 1991; ساكيم وآخرون. 1993).
بينما تم تقديم العلاج بالصدمات الكهربائية لأول مرة كعلاج لمرض انفصام الشخصية ، إلا أنه سرعان ما وجد أنه فعال بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من اضطرابات المزاج ، سواء في علاج حالات الاكتئاب والهوس. في 1940 و 1950 ، كان العلاج بالصدمات الكهربائية ركيزة أساسية في علاج اضطرابات المزاج ، مع معدلات استجابة بين 80-90 ٪ شائعة الإبلاغ (Kalinowsky و Hoch 1946؛ سارجانت وسلاتر 1954). وقد لخصت نتائج هذه الدراسات المبكرة ، الانطباعية إلى حد كبير من قبل الجمعية الأمريكية للطب النفسي (1978) ، فينك (1979) ، كيلوه وآخرون. (1988) ، موخرجي وآخرون. (1994) و Abrams (1997a).
اقترح بوست (1972) أنه قبل إدخال العلاج بالصدمات الكهربائية ، كان كبار السن المصابون بالاكتئاب عادةً ما يظهرون دورة مزمنة أو ماتوا من أمراض طبية متداخلة في مؤسسات الطب النفسي. وقد قارن عدد من الدراسات بين النتائج السريرية للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب والذين تلقوا علاجًا بيولوجيًا غير كافٍ أو معدومًا مقارنة بالمرضى الذين تلقوا العلاج بالصدمات الكهربائية. بينما لم يستخدم أي من هذا العمل تصميمات مهمة عشوائية عشوائية ، إلا أن النتائج كانت موحدة. أدى العلاج بالصدمات الكهربائية إلى انخفاض معدلات الإصابة بالأمراض والاعتلال ، وانخفاض معدلات الوفيات (Avery and Winokur 1976؛ Babigian و Guttmacher 1984؛ ويسنر وينوكور 1989 ؛ فيليبرت وآخرون. 1995). في معظم هذا العمل ، كانت مزايا العلاج بالصدمات الكهربائية واضحة بشكل خاص في المرضى المسنين. على سبيل المثال ، في مقارنة استعادية حديثة للمرضى المصابين بالاكتئاب المسنين الذين عولجوا بالعلاج بالصدمات الكهربائية أو العلاج الدوائي ، Philibert et al. (1995) وجدت أنه على المدى الطويل معدلات الوفيات ومرض الاكتئاب كبيرة كانت أعلى في مجموعة العلاج الدوائي.
مع إدخال TCAs ومثبطات أوكسيديز أحادي الأمين (MAOIs) ، أجريت تجارب تخصيص عشوائي في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب حيث تم استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية "المعيار الذهبي" التي لإثبات فعالية الأدوية. ثلاثة من هذه الدراسات شملت التعيين العشوائي والتصنيفات العمياء ، ووجدت كل منها ميزة علاجية كبيرة ل ECT على TCAs وهمي (Greenblatt et al. 1964; مجلس البحوث الطبية 1965 ؛ غانغادر وآخرون. 1982). أفادت دراسات أخرى أن العلاج بالصدمات الكهربائية يكون فعالاً أو أكثر فعالية من TCA (Bruce et al. 1960; كريستيانسن 1961 ؛ نوريس وكلانسي 1961: روبن وهاريس 1962 ؛ ستانلي وفليمنج 1962 ؛ فاهي وآخرون. 1963 ); هتشينسون وميدبرج 1963 ؛ ويلسون وآخرون. 1963; ماكدونالد وآخرون. 1966; ديفيدسون وآخرون. 1978) أو MAOIs (King 1959؛ كيلو وآخرون. 1960; ستانلي وفليمنج 1962): هتشينسون وميدبرج 1963 ؛ ديفيدسون وآخرون. 1978). جانيكاك وآخرون. (1985) ، في التحليل التلوي لهذا العمل ، ذكرت أن متوسط معدل الاستجابة ل ECT كان 20 ٪ أعلى بالمقارنة مع TCAs و 45 ٪ أعلى من MAOIs.
تجدر الإشارة إلى أن معايير العلاج الدوائي الكافية قد تغيرت على مر العقود (Quitkin 1985؛ ساكيم وآخرون. 1990a) ، وهذا وفقًا للمعايير الحالية ، استخدم عدد قليل من هذه التجارب المقارنة المبكرة العلاج الدوائي العدواني من حيث الجرعة و / أو المدة (Rifkin 1988). بالإضافة إلى ذلك ، ركزت هذه الدراسات عادة على مرضى الاكتئاب الذين كانوا يتلقون أول علاج بيولوجي لهم خلال حلقة الفهرس. في الآونة الأخيرة ، في دراسة صغيرة ، دينان وباري (1989) المرضى العشوائية الذين لم يستجيبوا للعلاج أحادي مع TCA للعلاج مع ECT أو مزيج من TCA وكربونات الليثيوم. كان لدى العلاج بالصدمات الكهربائية ومجموعات العلاج الدوائي فعالية مكافئة ، ولكن تركيبة TCA / lithium ، قد يكون لها ميزة من حيث سرعة الاستجابة.
لم تقارن أي دراسات فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية بأدوية جديدة مضادة للاكتئاب ، بما في ذلك SSRIs أو الأدوية مثل البوبروبيون ، الميرتازابين ، نيفازادون ، أو فينلافاكسين. ومع ذلك ، لم تجد أي تجربة على الإطلاق أن نظام الأدوية المضادة للاكتئاب أكثر فعالية من العلاج بالصدمات الكهربائية. بين المرضى الذين يتلقون العلاج بالصدمات الكهربائية كعلاج من الدرجة الأولى ، أو الذين تلقوا العلاج الدوائي غير كافية أثناء حلقة المؤشر بسبب عدم التسامح ، يستمر الإبلاغ عن معدلات الاستجابة في حدود 90٪ (Prudic et الله. 1990, 1996). بين المرضى الذين لم يستجيبوا لواحد أو أكثر من التجارب المضادة للاكتئاب المناسبة ، لا يزال معدل الاستجابة كبيراً ، في حدود 50-60 ٪.
عادة ما يتم تقدير الوقت اللازم لتحقيق تحسن كامل في الأعراض مع الأدوية المضادة للاكتئاب من 4 إلى 6 أسابيع (Quitkin et al. 1984, 1996). هذا التأخير حتى تكون الاستجابة أطول في المرضى الأكبر سنًا (Salzman et al. 1995). على النقيض من ذلك ، فإن دورة ECT المتوسطة للاكتئاب الشديد تتكون من 8-9 علاجات (ساكييم وآخرون 1993; Prudic et al. 1996). وبالتالي ، عندما يتم إعطاء العلاج بالصدمات الكهربائية في جدول من ثلاثة علاجات في الأسبوع ، يحدث التحسن الكامل في الأعراض عادة بسرعة أكبر من العلاج الدوائي (Sackeim et al. 1995; نوبلر وآخرون. 1997).
العلاج بالصدمات الكهربائية هو علاج منظم للغاية ، يتضمن إجراءً معقدًا يدار مرارًا وترافقه توقعات كبيرة للنجاح العلاجي. مثل هذه الشروط قد تزيد من آثار الدواء الوهمي. بالنظر إلى هذا القلق ، أجريت مجموعة من تجارب التعيين العشوائي المزدوج التعمية في إنجلترا خلال فترة متأخرة في سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي ، قارن هذا العلاج بالصدمات الكهربائية "الحقيقية" مع العلاج بالصدمات الكهربائية "الوهمية" - العلاج المتكرر للتخدير وحده. مع استثناء واحد (Lambourn and Gill 1978) ، وجد أن العلاج بالصدمات الكهربائية الحقيقي كان دائمًا أكثر فعالية من العلاج الخبيث (Freeman et al. 1978; جونستون وآخرون. 1980; غرب 1981 ؛ براندون وآخرون. 1984; غريغوري وآخرون. 1985; انظر Sackeim 1989 للحصول على مراجعة). استخدمت الدراسة الاستثنائية (Lambourn and Gill 1978) شكلاً من أشكال العلاج بالصدمات الكهربائية الحقيقية ، التي تنطوي على شدة حافز منخفضة ووضع إلكترود أحادي الجانب الأيمن ، والذي يُعرف الآن أنه غير فعال (Sackeim et al. 1987 أ ، 1993). عموما ، الحقيقي مقابل أظهرت دراسات ECT الخبيثة أن مرور التحفيز الكهربائي و / أو استنباط نوبة معممة كانت ضرورية ل ECT لممارسة تأثيرات مضادة للاكتئاب. في أعقاب فترة العلاج الحادة العشوائية ، كان المرضى الذين شاركوا في هذه الدراسات أحرارًا في تلقي أشكال أخرى من العلاج الحاد أو المستمر ، بما في ذلك العلاج بالصدمات الكهربائية. وبالتالي ، لا يمكن الحصول على المعلومات المتعلقة بمدة التحسن في الأعراض باستخدام علاج حقيقي مقابل العلاج في هذا البحث.
وأخيرا ، كان هناك مجموعة من الدراسات في علاج الاكتئاب الشديد التي تباينت الاختلافات في تقنية العلاج بالصدمات الكهربائية ، وعوامل التلاعب مثل الموجي التحفيز ، ووضع القطب ، و جرعة التحفيز. كانت الملاحظة العملية المهمة التي ظهرت هي أن فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) مكافئة بغض النظر عن استخدام موجة جيبية أو تحفيز نبض قصير ، ولكن هذا التحفيز موجة جيبية يؤدي إلى ضعف إدراكي أكثر حدة (كارني وآخرون. الله. 1976; وينر وآخرون. 1986a. سكوت وآخرون. 1992). كان أكثر أهمية في إثبات فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية هو التوضيح بأن النتيجة السريرية مع العلاج بالصدمات الكهربائية تعتمد على وضع القطب الكهربائي وجرعة التحفيز (Sackeim et al. 1987A. 1993). يمكن أن تؤثر هذه العوامل بشكل كبير على فعالية العلاج ، حيث تتراوح معدلات الاستجابة من 17٪ إلى 70٪. ذهب هذا العمل إلى أبعد من الدراسات التي تسيطر عليها صور ، لأن أشكال العلاج بالصدمات الكهربائية التي تختلف اختلافا ملحوظا في فعالية جميع تشارك التحفيز الكهربائي وإنتاج نوبة معممة. وبالتالي ، يمكن أن العوامل التقنية في إدارة العلاج بالصدمات الكهربائية تؤثر بقوة على فعالية.
التنبؤ بالرد. العلاج بالصدمات الكهربائية هو مضاد للاكتئاب فعال في جميع أنواع فرعية من اضطراب الاكتئاب الشديد. ومع ذلك ، كانت هناك محاولات عديدة لتحديد ما إذا كانت مجموعات فرعية معينة من المرضى الذين يعانون من الاكتئاب أو المظاهر السريرية الخاصة بمرض الاكتئاب لها قيمة تنبؤية فيما يتعلق بالعلاج العلاجي بالصدمات الكهربائية تأثيرات.
في الخمسينيات والستينيات ، أظهرت سلسلة من الدراسات قدرة رائعة على التنبؤ بالنتائج السريرية للمرضى المصابين بالاكتئاب على أساس أعراض وتاريخ ما قبل العلاج بالصدمات الكهربائية (هوبسون 1953 ؛ هاملتون و وايت 1960؛ روز 1963 ؛ كارني وآخرون. 1965; مندلز 1967 ؛ انظر نوبلر و Sackeim 1996 و Abrams 1997a للمراجعات). أصبح هذا العمل الآن ذا أهمية تاريخية (هاملتون 1986). في حين أكد البحث المبكر على أهمية السمات النباتية أو الحزينة باعتبارها تنبؤًا بنتيجة العلاج بالصدمات الكهربائية الإيجابية ، الأخيرة تشير الدراسات التي تقتصر على المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد إلى أن الأنواع الفرعية مثل الذاتية أو الحزينة لها قيمة تنبؤية قليلة (أبرامز) وآخرون. 1973; كوريل وزيمرمان 1984 ؛ زيمرمان وآخرون. 1985, 1986; Prudic et al. 1989; ابرامز و Vedak 1991 ؛ بلاك وآخرون. 1986; Sackeim و Rush 1996). من المحتمل أن تكون الارتباطات الإيجابية المبكرة ناتجة عن إدراج مرضى يعانون من "الاكتئاب العصبي" أو عسر الولادة في أخذ العينات. على نحو مماثل ، وجد أن التمييز بين مرض الاكتئاب أحادي القطب والاكتئاب ثنائي القطب لا علاقة له بالنتيجة العلاجية (أبرامز وتايلور 1974 ؛ Perris and d'Elia 1966؛ بلاك وآخرون. 1986, 1993; زورومسكي وآخرون. 1986; أرونسون وآخرون. 1988).
في الأبحاث الحديثة ، تم ربط بعض المظاهر السريرية بالنتائج العلاجية العلاج بالصدمات الكهربائية. غالبية الدراسات التي درست التمييز بين الاكتئاب ذهاني وغير مضطرب وجدت معدلات استجابة فائقة بين النوع الفرعي الذهاني (Hobson 1953: Mendels 1965a، 1965b: Hamilton and White 1960; ماندل وآخرون. 1977; Avery and Lubrano 1979: مركز البحوث السريرية 1984؛ كروسلر 1985 ؛ ليكوراس وآخرون. 1986; باندي وآخرون. 1990; بوكان وآخرون. 1992; انظر أيضًا Parker et al. 1992: سوبين وآخرون. 1996). هذه ملاحظة خاصة بالنظر إلى معدل الاستجابة الأدنى في الاكتئاب الذهاني أو الوهمي للعلاج الأحادي مع مضادات الاكتئاب أو الأدوية المضادة للذهان (Spiker et al. 1985; تشان وآخرون. 1987; باركر وآخرون. 1992). لكي تكون فعالة ، يجب أن تتضمن التجربة الدوائية في الاكتئاب الذهاني علاج مركب مع مضادات الاكتئاب وأدوية مضادة للذهان (Nelson et al. 1986; باركر وآخرون. 1992; روتشيلد وآخرون. 1993; ولفرسدورف وآخرون. 1995). ومع ذلك ، يتم إعطاء عدد قليل نسبياً من المرضى المحالين إلى العلاج بالصدمات الكهربائية والاكتئاب الذهاني مثل هذا العلاج المركب بجرعة كافية ومدة تعتبر كافية (Mulsant et al. 1997). عوامل متعددة قد تكون مساهمة. لا يمكن للعديد من المرضى تحمل جرعة الأدوية المضادة للذهان التي يُنظر إليها عمومًا على أنها ضرورية لإجراء تجربة دوائية كافية في هذا النوع الفرعي (Spiker et al. 1985 نيلسون وآخرون. 1986). المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الذهاني عادة ما يكون لديهم أعراض حادة ، وهم أكثر عرضة لخطر الانتحار (Roose et al. 1983). بداية سريعة واحتمال كبير للتحسين مع العلاج بالصدمات الكهربائية يجعل هذا العلاج قيمة خاصة لهؤلاء المرضى.
لاحظت العديد من الدراسات أيضًا أنه ، كما هو الحال مع العلاج الدوائي ، فإن المرضى الذين يعانون من فترة طويلة من الحلقة الحالية أقل عرضة للاستجابة لـ ECT (Hobson 195 Hamilton و White 1960؛ كوكوبولوس وآخرون. 1977; دان وكينلان 1978 ؛ ماني وآخرون. 1988; بلاك وآخرون. 1989b. 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). كما تمت مناقشته بالفعل ، قد يوفر سجل علاج المرضى مؤشراً مفيداً لنتائج العلاج بالصدمات الكهربائية ، مع المرضى الذين أخفقت تجربة واحدة أو أكثر من الأدوية الكافية التي تبين معدل استجابة ECT كبيرًا ولكنه متناقص (Prudic et الله. 1990, 1996). في غالبية الدراسات ذات الصلة ارتبط عمر المريض بنتائج العلاج بالصدمات الكهربائية (Gold and Chiarello 1944؛ روبرتس 1959 أ ، 1959 ب ؛ غرينبلات وآخرون. 1962; نيستروم 1964 ؛ مندلز 1965 أ ، 1965 ب ؛ فولشتاين وآخرون. 1973; سترومجرن 1973 ؛ كوريل وزيمرمان 1984: Black et al. 1993). من المرجح أن يُظهر المرضى الأكبر سناً فائدة ملحوظة مقارنةً بالمرضى الأصغر سناً (انظر Sackeim 1993، 1998 للاطلاع على التقييمات). الجنس والعرق والحالة الاجتماعية والاقتصادية لا تتوقع نتائج ECT.
قد يكون وجود كاتاتونيا أو أعراض كاتونية علامة النذير مواتية بشكل خاص. يحدث Catatonia في المرضى الذين يعانون من اضطرابات عاطفية شديدة (أبرامز وتايلور 1976 ؛ Taylor and Abrams 1977) ، وهو معروف الآن في DSM-IV باعتباره محددًا لحالة اكتئاب أو هوسي كبيرة (APA 1994). قد تظهر Catatonia أيضًا نتيجة لبعض الأمراض الطبية الشديدة (Breakey and Kala 1977؛ أوتول وديك 1977 ؛ حافظ 1987) ، وكذلك بين مرضى الفصام. تشير الأدبيات السريرية إلى أنه بغض النظر عن التشخيص ، فإن العلاج بالصدمات الكهربائية فعال في علاج الأعراض القاتلية ، بما في ذلك الشكل الخبيث أكثر من "القاتلة القاتلة" (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegger and Rochawanski 1987؛ روهلاند وآخرون. 1993; بوش وآخرون. 1996).
الاكتئاب الشديد الذي يحدث عند الأفراد الذين يعانون من اضطرابات نفسية أو طبية موجودة مسبقًا يسمى "الاكتئاب الثانوي". الدراسات غير المنضبط تشير إلى أن المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الثانوي يستجيبون بشكل أقل للعلاجات الجسدية ، بما في ذلك العلاج بالصدمات الكهربائية ، من الذين يعانون من الاكتئاب الأولي (Bibb و Guze 1972; كوريل وآخرون. 1985; زورومسكي وآخرون. 1986; بلاك وآخرون. 1988, 1993). المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد واضطراب الشخصية المراضة قد يكون لديهم احتمال أقل لاستجابة العلاج بالصدمات الكهربائية (Zimmerman et al. 1986; بلاك وآخرون. 1988). ومع ذلك ، هناك تقلب كاف في النتيجة مع العلاج بالصدمات الكهربائية التي يجب النظر في كل حالة من حالات الاكتئاب الثانوي على أساس مزاياها الخاصة. على سبيل المثال ، المرضى الذين يعانون من اكتئاب ما بعد السكتة الدماغية (موراي وآخرون. 1986; منزل 1987 ؛ Allman and Hawton 1987؛ deQuardo and Tandon 1988، Gustafson et al. 1995) ويعتقد أن يكون تشخيص جيد نسبيا مع العلاج بالصدمات الكهربائية. لا ينبغي حرمان المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد المتراكب بسبب اضطراب الشخصية (مثل اضطراب الشخصية عبر الحدود) من العلاج بالصدمات الكهربائية.
عسر الولادة مثل التشخيص السريري الوحيد نادراً ما يتم علاجه بالعلاج بالصدمات الكهربائية. ومع ذلك ، فإن تاريخ حدوث خلل التوتر الناجم عن نوبة اكتئاب كبيرة أمر شائع ولا يبدو أن له قيمة تنبؤية فيما يتعلق بنتيجة العلاج بالصدمات الكهربائية. في الواقع ، تشير الدلائل الحديثة إلى أن درجة علم الأمراض الباطنية المتبقية بعد العلاج بالصدمات الكهربائية تعادل في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد متراكب على أساس قاعدي ، على سبيل المثال ، "الاكتئاب المزدوج" ، وفي المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد دون تاريخ من الاكتئاب (Prudic وآخرون. 1993).
ميزات المريض ، مثل الذهان ، ومقاومة الدواء ، ومدة الحلقة ، لها فقط ارتباطات إحصائية بنتيجة العلاج بالصدمات الكهربائية. يمكن اعتبار هذه المعلومات في التحليل الشامل للمخاطر / الفوائد في العلاج بالصدمات الكهربائية. على سبيل المثال ، فإن المريض المصاب بالاكتئاب الشديد غير المزمن ، والذي فشل في الاستجابة لتجارب الأدوية القوية المتعددة ، قد يكون أقل عرضةً للاستجابة للعلاج بالصدمات الكهربائية مقارنة بالمرضى الآخرين. ومع ذلك ، فإن احتمال الاستجابة للعلاجات البديلة قد لا يزال أقل ، واستخدام مبرر العلاج بالصدمات الكهربائية.
2.3.2. هوس. الهوس هو متلازمة ، عندما يتم التعبير عنها بشكل كامل ، يمكن أن تهدد الحياة بسبب الإرهاق والإثارة والعنف. أول من كتب الحالة الأولى تشير إلى أن العلاج بالصدمات الكهربائية فعال في الهوس (Smith et al. 1943; امباستاتو والمانسي 1943 ؛ كينو وثورب 1946). تضمنت سلسلة من الدراسات بأثر رجعي إما سلسلة حالات طبيعية أو مقارنات للنتائج مع ECT لتلك مع كربونات الليثيوم أو الكلوربرومازين (McCabe 1976؛ مكابي ونوريس 1977 ؛ توماس وريدي 1982 ؛ بلاك وآخرون. 1986; ألكسندر وآخرون. 1988) ، سترومجرن 1988 ؛ موخرجي وديبكسدار 1992). دعم هذا الأدب فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في الهوس الحاد ، واقترح خصائص مكافئة أو متفوقة للإيثانيك مقارنة بالليثيوم والكلوربرومازين (انظر Mukherjee et al. 1994 للمراجعة). كانت هناك ثلاث دراسات مقارنة مستقبلية لنتائج سريرية من العلاج بالصدمات الكهربائية في الهوس الحاد. قارنت إحدى الدراسات في المقام الأول ECT مع علاج الليثيوم (Small et al. 1988) ، قارنت دراسة أخرى العلاج بالصدمات الكهربائية مع العلاج المشترك مع الليثيوم والهالوبيريدول (Mukherjee et al. 1988. 1994) ، وفي المرضى الذين يتلقون العلاج المضاد للذهان ، قارنت إحدى الدراسات العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) الحقيقي والعار (Sikdar et al. 1994). في حين أن كل من الدراسات المستقبلية كانت عينات صغيرة ، فإن النتائج تدعم الاستنتاج بأن ECT كان فعال في الهوس الحاد ، ومن المرجح أن يؤدي إلى نتائج على المدى القصير متفوقة من مقارنة الدوائية الظروف. في استعراض لأدب اللغة الإنجليزية ، موخرجي وآخرون. أفاد (1994) أن العلاج بالصدمات الكهربائية يرتبط مع مغفرة أو تحسن سريري ملحوظ في 80 ٪ من 589 مريضا يعانون من الهوس الحاد.
ومع ذلك ، منذ توافر الليثيوم والأدوية المضادة للذهان ومضادات الذهان ، ECT تم حجزها عمومًا للمرضى الذين يعانون من الهوس الحاد والذين لا يستجيبون للعقاقير الدوائية الكافية علاج او معاملة. هناك أدلة من الدراسات بأثر رجعي والمحتملين أن عددًا كبيرًا من المرضى المقاومين للأدوية الذين يعانون من الهوس يستفيدون من العلاج بالصدمات الكهربائية (McCabe 1976) ؛ بلاك وآخرون. 1986; موخيرجي وآخرون. 1988). على سبيل المثال ، تطلبت إحدى الدراسات المستقبلية أن يكون المرضى قد فشلوا في إجراء تجربة كافية الليثيوم و / أو الأدوية المضادة للذهان قبل التوزيع العشوائي ل ECT أو مكثفة العلاج الدوائي. كانت النتائج السريرية متفوقة مع العلاج بالصدمات الكهربائية مقارنة مع العلاج المشترك مع الليثيوم وهالوبيريدول (موخيرجي وآخرون. 1989). ومع ذلك ، تشير الدلائل إلى أنه ، كما هو الحال مع الاكتئاب الشديد ، تتوقع مقاومة الأدوية استجابة ضعيفة ل ECT في الهوس الحاد (Mukherjee et al. 1994). في حين أن غالبية المرضى المقاومين للأدوية الذين يعانون من الهوس الحاد يستجيبون للعلاج بالصدمات الكهربائية ، فإن معدل الاستجابة أقل من المرضى الذين يستخدم العلاج بالصدمات الكهربائية كعلاج من الدرجة الأولى.
تمثل متلازمة الهذيان النادرة التي تصيب الهوس مؤشرا رئيسيا لاستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية ، لأنه فعال بسرعة مع هامش أمان مرتفع (ثابت 1972 ؛ Heshe and Roeder 1975؛ Kramp و Bolwig 1981). بالإضافة إلى ذلك ، قد لا يستجيب مرضى الهوس الذين يتنقلون بسرعة إلى الأدوية بشكل خاص ، وقد يمثل العلاج بالصدمات الكهربائية علاجًا فعالًا بديل (Berman and Wolpert 1987؛ Mosolov و Moshchevitin 1990؛ فانيل وآخرون. 1994).
بخلاف مقاومة الأدوية ، كانت هناك محاولات قليلة لفحص المظاهر السريرية التنبؤية لاستجابة العلاج بالصدمات الكهربائية في الهوس الحاد. اقترحت إحدى الدراسات أن أعراض الغضب والتهيج والريبة ارتبطت بنتيجة ECT الفقيرة. لم تكن تتعلق شدة الشاملة للهوس ودرجة الاكتئاب (الحالة المختلطة) في الأساس المحافظ لاستجابة ECT (شنور وآخرون. 1992). في هذا الصدد ، قد يكون هناك بعض التداخل بين السمات السريرية التنبؤية للاستجابة ل ECT والليثيوم في الهوس الحاد (جودوين وجاميسون 1990).
2.3.3. انفصام فى الشخصية. تم تقديم العلاج المتشنج كعلاج لمرض انفصام الشخصية (Fink 1979). في وقت مبكر من استخدامه ، أصبح من الواضح أن فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية كانت متفوقة في اضطرابات المزاج من الفصام. إدخال الأدوية المضادة للذهان فعالة خفضت بشكل ملحوظ استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية في المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية. ومع ذلك ، لا يزال العلاج بالصدمات الكهربائية وسيلة علاج مهمة ، خاصة بالنسبة لمرضى الفصام الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي (Fink and Sackeim 1996). في الولايات المتحدة ، تشكل الفصام والاضطرابات المرتبطة به (اضطرابات الفصام واضطراب الفصام) ثاني أكثر المؤشرات التشخيصية شيوعًا للـ ECT (طومسون وبلين 1987 ؛ طومسون وآخرون. 1994).
تضمنت التقارير الأولى عن فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية إلى حد كبير سلسلة حالة غير المنضبط (غوتمان وآخرون. 1939; روس ومالزبرغ 1939 ؛ زيفرت 1941 ؛ كالينوفسكي 1943 ؛ كالينوفسكي ورثينج 1943 ؛ Danziger و Kindwall 1946؛ كينو وثورب 1946 ؛ كينيدي وأنجل 1948 ؛ ميلر وآخرون. 1953) ، مقارنات تاريخية (إليسون وهاملتون 1949 ؛ جوتليب وهوستون 1951 ؛ كورير وآخرون. 1952; Bond 1954) ومقارنات العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) مع العلاج بالأوساط أو العلاج النفسي (Goldfarb and Kieve 1945؛ ماكينون 1948 ؛ بالمر وآخرون. 1951; وولف 1955 ؛ راتشين وآخرون. 1956). تفتقر هذه التقارير المبكرة إلى المعايير التشغيلية للتشخيص ومن المحتمل أن تكون العينات المشمولة مرضى اضطراب المزاج ، بالنظر إلى فرط تشخيص مرض انفصام الشخصية في تلك الحقبة (كيندل 1971; البابا وليبنسكي ، 1978). في كثير من الأحيان ، كانت عينات المرضى ومعايير النتائج ضعيفة. ومع ذلك ، كانت التقارير المبكرة متحمسة فيما يتعلق بفعالية العلاج بالصدمات الكهربائية ، مشيرا إلى أن نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية ، عادة بنسبة 75 ٪ ، أظهروا مغفرة أو تحسنا ملحوظا (انظر Salzman ، 1980; صغير ، 1985 ؛ كروجر وساكيم 1995 للاستعراضات). في هذا العمل المبكر ، لوحظ أيضًا أن العلاج بالصدمات الكهربائية كان أقل فعالية بكثير في الفصام المرضى الذين يعانون من ظهور غدرا وطول مدة المرض (تشيني ودوري ، 1938: روس ومالزبرغ 1939; زيفرت 1941 ؛ شافيتز 1943 ؛ كالينوفسكي 1943 ؛ لوينجر وهيدلسون 1945 ؛ Danziger و Kindwall 1946؛ شور وآدمز 1950 ؛ هيرزبرغ 1954). واقترح أيضًا أن مرضى الفصام يحتاجون عادة إلى دورات طويلة خاصة من العلاج بالصدمات الكهربائية لتحقيق الاستفادة الكاملة (Kalinowsky ، 1943 ؛ بيكر وآخرون. 1960a).
استخدمت سبع تجارب "حقيقية مقابل تصميم ECT الخبيث لفحص فعالية المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية (Miller et al. 1953; أوليت وآخرون. 1954, 1956; بريل وآخرون. 1957 ، 1959a ، 1959b ، 1959c ؛ هيث وآخرون. 1964; Taylor and Fleminger 1980؛ براندون وآخرون. 1985; إبراهيم وكولهارا 1987 ؛ انظر Krueger and Sackeim 1995 لمراجعة). فشلت الدراسات السابقة لعام 1980 في إظهار ميزة علاجية للعلاج بالصدمات الكهربائية الحقيقية بالنسبة للعلاج الخبيث (Miller et al. 1953; بريل وآخرون. 1959a ، 1959b ، 1959c ؛ الصحة وآخرون. 1964). في المقابل ، وجدت الدراسات الثلاث الأخيرة جميعها ميزة كبيرة ل ECT حقيقية في نتائج علاجية قصيرة الأجل (تايلور وفليمنجر 1980 ؛ براندون وآخرون. 1985; إبراهيم وكولهارا 1987). العوامل التي من المحتمل أن تفسر هذا التناقض هي مزمنة المرضى الذين تمت دراستهم واستخدام الأدوية المضادة للذهان المصاحبة (Krueger and Sackeim 1995). ركزت الدراسات المبكرة بشكل أساسي على المرضى الذين يعانون من دورة مزمنة غير متواصلة ، بينما كان المرضى الذين يعانون من التفاقم الحاد أكثر شيوعًا في الدراسات الحديثة. تضمنت جميع الدراسات الحديثة استخدام الأدوية المضادة للذهان في كل من مجموعات العلاج بالصدمات الكهربائية الحقيقية والمجموعات الوهمية. كما هو موضح أدناه ، هناك دليل على أن مزيج العلاج بالصدمات الكهربائية والأدوية المضادة للذهان أكثر فاعلية في مرض انفصام الشخصية من أي علاج بمفرده.
تمت مقارنة فائدة العلاج الأحادي مع العلاج بالصدمات الكهربائية أو الأدوية المضادة للذهان في مجموعة متنوعة من بأثر رجعي (DeWet 1957؛ بورويتز 1959 ؛ ايرز 1960؛ رودي وسارجانت 1961) والمحتملين (بيكر وآخرون. 1958 ، 1960 ب ؛ لانغسلي وآخرون. 1959; الملك 1960 ؛ راي 1962 ؛ تشايلدرز 1964 ؛ May and Tuma 1965، May 1968؛ مايو وآخرون. 1976,1981; باجاديا وآخرون. 1970; Murrillo و Exner 1973a، 1973b؛ Exner and Murrillo 1973، 1977؛ باجاديا وآخرون. 1983) دراسات لمرضى الفصام. بشكل عام ، تم العثور على نتائج سريرية قصيرة الأجل في مرض انفصام الشخصية مع الأدوية المضادة للذهان لتكون معادلة أو متفوقة على نتائج العلاج بالصدمات الكهربائية ، على الرغم من وجود استثناءات.
(موريلو وإكسنر 1973a). ومع ذلك ، كان هناك موضوع ثابت في هذا الأدب هو أن مرضى الفصام الذين تلقوا العلاج بالصدمات الكهربائية حققوا نتائج ممتازة على المدى الطويل مقارنة بمجموعات الأدوية (Baker et al. 1958; ايرز 1960؛ مايو وآخرون. 1976, 1981; Exner and Murrillo 1977). تم إجراء هذا البحث في عصر لم تكن فيه أهمية الاستمرارية وعلاج الصيانة تقدير وأيا من الدراسات التي تسيطر على العلاج تلقى بعد حل مرض انفصام الشخصية حلقة. ومع ذلك ، فإن احتمال أن يكون العلاج بالصدمات الكهربائية قد يكون له آثار مفيدة طويلة الأجل في مرض انفصام الشخصية يستحق الاهتمام.
قارنت مجموعة متنوعة من الدراسات المستقبلية فعالية العلاج المركب باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية والأدوية المضادة للذهان مع العلاج الأحادي بالعلاج بالصدمات الكهربائية أو الأدوية المضادة للذهان (Ray 1962؛ تشايلدرز 1964 ؛ سميث وآخرون. 1967; Janakiramaiah et al. 1982; صغير وآخرون. 1982; Ungvari و Petho 1982؛ إبراهيم وكولهارا 1987 ؛ داس وآخرون. 1991). قليلة نسبيا من هذه الدراسات التي تنطوي على الاحالة العشوائية وتقييم النتائج العمياء. ومع ذلك ، في كل من الدراسات الثلاث التي قورن فيها العلاج بالصدمات الكهربائية وحده مع العلاج بالصدمات الكهربائية جنبا إلى جنب مع مضادات الذهان ، كان هناك دليل على أن الجمع كان أكثر فعالية (راي 1962 ؛ تشايلدرز 1964 ؛ صغير وآخرون. 1982). باستثناء Janakiramaiah et al (1982) ، جميع الدراسات التي قارنت العلاج المركب مع الأدوية المضادة للذهان أحادي وجدت أن الجمع بين العلاج ليكون أكثر فعالية (راي 1962; تشايلدرز ، 1964: سميث وآخرون. 1967; صغير وآخرون. 1982: Ungvari و Petho 1982 ؛ إبراهيم وكولهارا 1987 ؛ داس وآخرون. 1991). هذا النمط تمسك به على الرغم من أن جرعة الدواء المضاد للذهان غالباً ما تكون أقل عندما تقترن بـ ECT. تشير النتائج القليلة حول استمرار المنفعة إلى انخفاض معدل الانتكاس المرضى الذين تلقوا مزيج من العلاج بالصدمات الكهربائية والأدوية المضادة للذهان كما المرحلة الحادة علاج او معاملة. كما وجدت دراسة جديدة أن الجمع بين العلاج بالصدمات الكهربائية والأدوية المضادة للذهان أكثر فعالية كعلاج استمراري أكثر من أي منهما العلاج وحده في المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية الذي يستجيب للعلاج المركب في المرحلة الحادة (Chanpattana وآخرون. في الصحافة). هذه النتائج تدعم التوصية التي في علاج المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية وربما غيرها حالات ذهانية مزيج من ECT والأدوية المضادة للذهان قد يكون من الأفضل استخدام ECT وحده.
في الممارسة الحالية ، نادراً ما يستخدم العلاج بالصدمات الكهربائية كعلاج من الدرجة الأولى لمرضى الفصام. الأكثر شيوعًا ، يعتبر العلاج بالصدمات الكهربائية في مرضى الفصام فقط بعد العلاج غير الناجح مع الأدوية المضادة للذهان. وبالتالي ، فإن القضية السريرية الرئيسية تتعلق بفعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في مرضى الفصام المقاوم للأدوية.
لا يزال يتعين إجراء دراسة مستقبلية أعمى يتم فيها اختيار المرضى المصابين بالفصام المقاوم للأدوية لاستمرار العلاج بالأدوية المضادة للذهان أو العلاج بالصدمات الكهربائية (إما بمفرده أو بالاشتراك مع مضادات الذهان) أدوية). المعلومات حول هذه المسألة تأتي من سلسلة الحالات الطبيعية (تشايلدرز وتيريين 1961 ؛ الرحمن 1968 ؛ لويس 1982 ؛ فريدل 1986 ؛ Gujavarty et al، 1987؛ Konig and Glatter-Gotz 1990؛ ميلشتاين وآخرون. 1990; Sajatovi و Meltzer 1993؛ تشانباتانا وآخرون. في الصحافة). يشير هذا العمل إلى أن عددًا كبيرًا من مرضى الفصام المقاوم للأدوية يستفيدون عند علاجهم بتركيبة ECT والأدوية المضادة للذهان. تم الإبلاغ عن الاستخدام الآمن والفعال للـ ECT عند تناوله مع الأدوية المضادة للذهان التقليدية (Friedel 1986؛ جوجافارتي وآخرون. 1987; Sajatovi و Meltzer 1993) أو أولئك الذين لديهم خصائص غير نمطية ، وخاصة كلوزابين (Masiar and Johns 1991؛ Klapheke 1991a. 1993; لاندي 1991 ؛ سافيرمان ومون 1992 ؛ فرانكنبرج وآخرون. 1992; كاردويل وناكاي ، 1995 ؛ فرح وآخرون. 1995; بيناتوف وآخرون. 1996). بينما يشعر بعض الممارسين بالقلق من أن الكلوزابين قد يزيد من احتمال حدوث نوبات طويلة أو متأخرة عند اقترانه بالـ ECT (Bloch et al. 1996) ، مثل هذه الأحداث السلبية تبدو نادرة.
التنبؤ بالرد. منذ أول الأبحاث ، كانت الميزة السريرية المرتبطة بشدة بالنتائج العلاجية للعلاج بالصدمات الكهربائية في المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية هي مدة المرض. المرضى الذين يعانون من ظهور الأعراض الحادة (مثل التفاقم الذهني) ومدة المرض الأقصر هم من المرجح أن تستفيد من العلاج بالصدمات الكهربائية أكثر من المرضى الذين يعانون من الأعراض المستمرة والمتواصلة (Cheney & Drewry 1938; روس ومالزبرغ 1939 ؛ زيفرت 1941 ؛ كالينوفسكي 1943 ؛ لوينجر وهيدلسون 1945 ؛ Danziger و Kindwall 1946؛ هرزبرج 1954 ؛ لاندمارك وآخرون. 1987; دودويل وجولدبرج 1989). أقل اتساقًا ، الانشغال بالأوهام والهلوسة (Landmark et al. 1987) ، عدد أقل من السمات الشخصية لمرض الفصام والشبه بجنون العظمة (Wittman 1941؛ دودويل وجولدبرج 1989) ، ووجود أعراض قطنية (Kalinowsky and Worthing 19431؛ هاملتون و وول 1948 ؛ إليسون وهاملتون 1949 ؛ ويلز ، 1973 ؛ باتاكي وآخرون. 1992) تم ربطها بآثار علاجية إيجابية. بشكل عام ، الميزات التي ارتبطت بالنتائج السريرية لل ECT في المرضى الذين يعانون يتداخل الفصام بشكل كبير مع الميزات التي تتنبأ بالنتائج مع العلاج الدوائي (Leff and Wing 1971; منظمة الصحة العالمية 1979؛ وات وآخرون. 1983). في حين أن المرضى الذين يعانون من الفصام المزمن ، هم أقل عرضة للاستجابة ، فقد قيل أيضًا إنه لا ينبغي حرمان هؤلاء المرضى من تجربة العلاج بالصدمات الكهربائية (Fink and Sackeim 1996). احتمال تحسن كبير مع العلاج بالصدمات الكهربائية قد يكون منخفضا في مثل هؤلاء المرضى ، ولكن قد تكون الخيارات العلاجية البديلة تكون أكثر محدودية ، وأقلية صغيرة من المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية المزمن قد تظهر تحسنا كبيرا التالية ECT.
يمكن أيضًا اعتبار العلاج بالصدمات الكهربائية في علاج مرضى الفصام الفصامي أو الفصامي (تسوانغ ، وآخرون. 1979; البابا وآخرون. 1980; ريس وآخرون. 1981; بلاك وآخرون. 1987c). وجود حيرة أو ارتباك في المرضى الذين يعانون من اضطراب فصامي عاطفي قد يكون تنبؤية للنتائج السريرية الإيجابية (Perris 1974؛ ديمبسي وآخرون. 1975; دودويل وجولدبرج 1989). يعتقد العديد من الممارسين أن مظهر الأعراض العاطفية لدى مرضى الفصام هو تنبؤ بالنتائج السريرية الإيجابية. ومع ذلك ، فإن الأدلة الداعمة لهذا الرأي غير متسقة (Folstein et al. 1973; ويلز 1973 ، دودويل وجولدبرج 1989).
2.4. مؤشرات التشخيص الأخرى
تم استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية بنجاح في بعض الحالات الأخرى ، على الرغم من أن هذا الاستخدام كان نادرًا في السنوات الأخيرة (American Psychiatric Association 1978، 1990، Thompson et al. 1994). تم الإبلاغ عن الكثير من هذا الاستخدام كمواد حالة ، وعادة ما يعكس إدارة العلاج بالصدمات الكهربائية فقط بعد استنفاد خيارات العلاج الأخرى أو عندما يواجه المريض تهديدًا للحياة الأعراض. بسبب عدم وجود الدراسات التي تسيطر عليها ، والتي ، في أي حال ، سيكون من الصعب إجراء معين معدلات الاستخدام المنخفضة ، يجب أن تكون أي إحالات من هذا القبيل ل ECT مثبتة بشكل جيد في السريرية سجل. قد يكون استخدام الاستشارات النفسية أو الطبية من قبل الأفراد ذوي الخبرة في إدارة الحالة المحددة مكونًا مفيدًا في عملية التقييم.
2.4.1. اضطرابات نفسية. إلى جانب المؤشرات التشخيصية الرئيسية التي نوقشت أعلاه ، فإن الأدلة على فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية في علاج الاضطرابات النفسية الأخرى محدودة. كما ذكرنا سابقًا ، قد تتعايش المؤشرات التشخيصية الرئيسية لل ECT مع الحالات الأخرى ، ويجب عدم ثني الممارسين عن طريق وجود تشخيص ثانوي من التوصية ، العلاج بالصدمات الكهربائية عندما يتم الإشارة إلى خلاف ذلك ، على سبيل المثال ، حلقة اكتئاب كبيرة في مريض يعاني من قلق موجود مسبقًا اضطراب. ومع ذلك ، لا يوجد أي دليل على وجود آثار مفيدة في المرضى الذين يعانون من اضطرابات المحور الثاني أو معظم اضطرابات المحور الأول الذين ليس لديهم أيضًا واحدة من المؤشرات التشخيصية الرئيسية ل ECT. على الرغم من وجود تقارير حالة عن نتائج إيجابية في بعض الظروف الانتقائية ، إلا أن الأدلة على الفعالية محدودة. على سبيل المثال ، قد يظهر بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري المقاوم للأدوية تحسنًا في العلاج بالصدمات الكهربائية (جروبر 1971) ؛ Dubois 1984؛ ميلمان وجورمان 1984 ؛ جانيك وآخرون. 1987; خانا وآخرون. 1988; Maletzky وآخرون. 1994). ومع ذلك ، لم تكن هناك دراسات تسيطر عليها في هذا الاضطراب ، وطول العمر من تأثير مفيد غير مؤكد.
2.4.2. الاضطرابات العقلية بسبب الظروف الطبية. الحالات العاطفية والنفسية الحادة الثانوية للاضطرابات الطبية والعصبية ، وكذلك أنواع معينة من الهذيان ، قد تستجيب ل ECT. استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية في مثل هذه الحالات أمر نادر الحدوث ويجب حجزه للمرضى الذين يعانون من مقاومة أو عدم تحمل معالجات طبية أكثر معيارًا أو الذين يحتاجون إلى استجابة عاجلة. قبل العلاج بالصدمات الكهربائية ، ينبغي إيلاء الاهتمام لتقييم المسببات الكامنة وراء الاضطراب الطبي. من الأهمية بمكان إلى حد كبير أن العلاج بالصدمات الكهربائية قد أفيد في حالات مثل هذيان الكحولية (Dudley and Williams 1972؛ Kramp and Bolwig 1981) ، الهذيان السام الثانوي لفينسيكلدين (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie et al. 1988) ، وفي المتلازمات العقلية بسبب الحمى المعوية (Breakey and Kala 1977؛ أوتول وديك 1977 ؛ حافظ 1987) ، إصابة في الرأس (Kant et al. 1995) ، وأسباب أخرى (Stromgren 1997). كان العلاج بالصدمات الكهربائية فعالاً في المتلازمات العقلية الثانوية لمرض الذئبة الحمامية (غوز 1967 ؛ ألين وبيتس 1978 ؛ دوغلاس وشوارتز 1982 ؛ ماك وباردو 1983). قد تكون Catatonia ثانوية لمجموعة متنوعة من الحالات الطبية وتستجيب عادةً إلى ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans and Bassingthwaighte 1991؛ بوش وآخرون. 1996).
عند تقييم المتلازمات الذهنية الثانوية المحتملة ، من المهم أن ندرك أن الضعف الإدراكي قد يكون مظهرًا من مظاهر اضطراب الاكتئاب الشديد. في الواقع ، يعاني العديد من مرضى الاكتئاب الشديد من عجز إدراكي (Sackeim and Steif 1988). هناك مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من ضعف إدراكي شديد والذي يحل مع علاج الاكتئاب الشديد. وقد أطلق على هذا الشرط اسم "الزائفة" (Caine ، 1981). في بعض الأحيان ، قد يكون الضعف المعرفي حادًا بدرجة كافية لإخفاء وجود أعراض عاطفية. عندما يتم علاج مثل هؤلاء المرضى بالعلاج بالصدمات الكهربائية ، فإن الشفاء كان غالبًا ما يكون (Allen 1982؛ McAllister and Price 1982: Grunhaus et al. 1983: بورك وآخرون. 1985: بلبينا وبيريوس 1986 ؛ أوشي وآخرون. 1987; فينك 1989). تجدر الإشارة ، مع ذلك ، إلى وجود ضعف عصبي أو اضطراب عصبي موجود مسبقًا يزيد من مخاطر الهذيان الناجم عن العلاج بالصدمات الكهربائية والآثار المترتبة على فقدان الذاكرة بشكل أكبر (Figiel وآخرون. 1990; كريستال وكوفي ، 1997). علاوة على ذلك ، من بين المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد دون مرض عصبي معروف ، يبدو أن مدى الضعف الإدراكي المتنبئ يتنبأ أيضًا بخطورة فقدان الذاكرة عند المتابعة. وهكذا ، في حين أن المرضى الذين يعانون من ضعف خط الأساس ويعتقد أن تكون ثانوية للحلقة الاكتئاب قد تظهر وظيفة إدراكية عالمية محسّنة في المتابعة ، قد تكون أيضًا عرضة لفقدان رجعي أكبر (Sobin) وآخرون. 1995).
2.4.3. اضطرابات طبية. قد تؤدي التأثيرات الفسيولوجية المرتبطة بالـ ECT إلى فائدة علاجية في بعض الاضطرابات الطبية ، بغض النظر عن الإجراءات المضادة للاكتئاب ومضادات الإيثان ومضادات الذهان. منذ العلاجات البديلة الفعالة عادة ما تكون متاحة لهذه الاضطرابات الطبية. يجب حجز ECT للاستخدام على أساس ثانوي.
هناك الآن خبرة كبيرة في استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية في المرضى الذين يعانون من مرض الشلل الرعاش (انظر راسموسن و Abrams 1991 ؛ كيلنر وآخرون. 1994 للمراجعات). بغض النظر عن الآثار المترتبة على الأعراض النفسية ، يؤدي العلاج بالصدمات الكهربائية عادة إلى تحسن عام في الوظيفة الحركية (Lebensohn and Jenkins 1975؛ دايسكين وآخرون. 1976; أنانث وآخرون. 1979; Atre-Vaidya and Jampala 1988؛ روث وآخرون. 1988; Stem 1991؛ جانو ، 1993 ؛ Pridmore and Pollard 1996). المرضى الذين يعانون من ظاهرة "التشغيل والإيقاف" ، على وجه الخصوص ، قد يظهرون تحسنا ملحوظا (Balldin et al. 1980 198 1; وارد وآخرون. 1980; أندرسون وآخرون. 1987). ومع ذلك ، فإن الآثار المفيدة لل ECT على الأعراض الحركية لمرض الشلل الرعاش متغيرة للغاية في المدة. لا سيما في المرضى الذين يقاومون أو غير متسامحين للعلاج الدوائي القياسي ، هناك أدلة أولية أن استمرار أو صيانة العلاج بالصدمات الكهربائية قد تكون مفيدة في إطالة الآثار العلاجية (Pridmore و Pollard 1996).
المتلازمة الخبيثة العصبية (NMS) هي حالة طبية أثبتت مرارًا أنها تتحسن بعد العلاج بالصدمات الكهربائية (بيرلمان 1986) ؛ هرمل وأوبين 1986 ؛ البابا وآخرون. 1986-1 Kellam 1987؛ Addonizio and Susman 1987؛ كاسي 1987 ؛ هيرميش وآخرون. 1987; وينر وكوفي 1987 ؛ ديفيس وآخرون. 1991). عادة ما يتم اعتبار العلاج بالصدمات الكهربائية في مثل هؤلاء المرضى بعد تحقيق الاستقرار اللاإرادي ، ويجب عدم استخدامه دون التوقف عن تناول الأدوية المضادة للذهان. منذ تقديم NMS يقيد الخيارات الدوائية لعلاج الطب النفسي الشرط ، قد يكون ECT ميزة كونها فعالة لكل من مظاهر NMS والطب النفسي اضطراب.
العلاج بالصدمات الكهربائية ملحوظ خصائص مضادات الاختلاج (Sackeim et al. 1983; مشاركة وآخرون. 1986) وقد تم الإبلاغ عن استخدامه كمضاد للاختلاج في المرضى الذين يعانون من اضطرابات النوبات منذ 1940s (Kalinowsky و Kennedy 1943؛ كابلان 1945 ، 1946 ؛ ساكيم وآخرون. 1983; شنور وآخرون. 1989). قد يكون العلاج بالصدمات الكهربائية ذا قيمة في المرضى الذين يعانون من الصرع المستعصي أو حالة الصرع التي لا تستجيب للعلاج الدوائي (Dubovsky 1986؛ هسياو وآخرون. 1987; جريزينر وآخرون. 1997; كريستال وكوفي 1997).
التوصيات
2.1. بيان عام
تستند الإحالات إلى العلاج بالصدمات الكهربائية على مجموعة من العوامل ، بما في ذلك تشخيص المريض ، ونوع وشدة الأعراض ، تاريخ العلاج ، والنظر في المخاطر والفوائد المتوقعة من العلاج بالصدمات الكهربائية وخيارات العلاج البديل ، والمريض تفضيل. لا توجد تشخيصات يجب أن تؤدي تلقائيًا إلى العلاج باستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية. في معظم الحالات ، يتم استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية بعد فشل العلاج في الأدوية العقلية (انظر القسم 2.2.2) ، على الرغم من وجود معايير محددة لاستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية كعلاج من الدرجة الأولى (انظر القسم 2.2.1).
2.2. متى يجب إحالة العلاج بالصدمات الكهربائية؟
2.2.1. الاستخدام الرئيسي لل ECT
تشمل المواقف التي يمكن فيها استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية قبل تجربة الأدوية العقلية ، على سبيل المثال لا الحصر ، أيًا مما يلي:
أ) الحاجة إلى استجابة سريعة ونهائية بسبب شدة الحالة النفسية أو الطبية
ب) مخاطر العلاجات الأخرى تفوق مخاطر العلاج بالصدمات الكهربائية
ج) تاريخ سوء الاستجابة الدوائية أو استجابة ECT جيدة في واحدة أو أكثر من حلقات المرض السابقة
د) تفضيل المريض
2.2.2. الاستخدام الثانوي لل ECT
في حالات أخرى ، ينبغي النظر في تجربة علاج بديل قبل الإحالة إلى العلاج بالصدمات الكهربائية. ينبغي أن تستند الإحالة اللاحقة لـ ECT إلى واحد على الأقل مما يلي:
أ) مقاومة العلاج (مع الأخذ في الاعتبار قضايا مثل اختيار الدواء ، جرعة ومدة التجربة ، والامتثال)
ب) التعصب أو الآثار الضارة مع العلاج الدوائي التي تعتبر أقل احتمالا أو أقل حدة مع العلاج بالصدمات الكهربائية
ج) تدهور الحالة النفسية أو الطبية للمريض مما يخلق حاجة إلى استجابة سريعة ونهائية
2.3. المؤشرات التشخيصية الرئيسية
التشخيصات التي تدعم إما بيانات مقنعة فعالية العلاج بالصدمات الكهربائية أو وجود إجماع قوي في الحقل الذي يدعم هذا الاستخدام:
2.3.1. الاكتئاب الشديد
أ) العلاج بالصدمات الكهربائية هو علاج فعال لجميع أنواع فرعية من الاكتئاب الشديد القطب الواحد ، بما في ذلك الكبرى الاكتئاب حلقة واحدة (296.2x) والاكتئاب الشديد ، المتكررة (296.3x) (الأمريكية للأمراض النفسية جمعية 1994).
ب) العلاج بالصدمات الكهربائية هو علاج فعال لجميع أنواع فرعية من الاكتئاب الثنائي القطب ، بما في ذلك الاضطراب الثنائي القطب ؛ الاكتئاب (296.5x) ؛ الاضطراب الثنائي القطب المختلط (296.6x) ؛ والاضطراب الثنائي القطب غير محدد خلاف ذلك (296.70).
2.3.2. هوس
العلاج بالصدمات الكهربائية هو علاج فعال لجميع أنواع فرعية من الهوس ، بما في ذلك الاضطراب الثنائي القطب ، الهوس (296.4x) ؛ الاضطراب الثنائي القطب ، مختلطة (296.6x) ، واضطراب ثنائي القطب ، غير محدد على خلاف ذلك (296.70).
2.3.3. انفصام الشخصية والاضطرابات ذات الصلة
أ) العلاج بالصدمات الكهربائية هو علاج فعال للتفاقم الذهاني لدى مرضى الفصام في أي من الحالات التالية:
1) عندما تكون مدة المرض من البداية الأولية قصيرة
2) عندما تكون الأعراض الذهانية في الحلقة الحالية لها بداية مفاجئة أو حديثة
3) كاتاتونيا (295.2x) أو
4) عندما يكون هناك تاريخ من استجابة مواتية ل ECT
ب) العلاج بالصدمات الكهربائية فعال في الاضطرابات الذهنية ذات الصلة ، ولا سيما اضطراب الفصام (295.40) واضطراب الفصام (295.70). قد يكون العلاج بالصدمات الكهربائية مفيدًا أيضًا للمرضى الذين يعانون من اضطرابات ذهانية غير محددة على خلاف ذلك (298-90) عندما تكون السمات السريرية مشابهة لتلك الخاصة ببيانات التشخيص الرئيسية الأخرى.
2.4. مؤشرات التشخيص الأخرى
هناك تشخيصات أخرى تكون فيها بيانات الفعالية الخاصة بـ ECT موحية فقط أو حيث يوجد فقط إجماع جزئي في الحقل يدعم استخدامه. في مثل هذه الحالات ، يجب أن يوصى بـ ECT فقط بعد اعتبار بدائل العلاج القياسية كتدخل أولي. ومع ذلك ، يجب ألا يمنع وجود هذه الاضطرابات استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية لعلاج المرضى الذين يعانون أيضًا من دلالات تشخيصية رئيسية متزامنة.
2.4.1. اضطرابات نفسية
على الرغم من أن العلاج بالصدمات الكهربائية قد ساعد في بعض الأحيان في علاج الاضطرابات النفسية بخلاف تلك المذكورة أعلاه (التشخيص الرئيسي المؤشرات ، القسم 2.3) ، لم يتم إثبات هذا الاستخدام بشكل كاف ويجب تبريره بعناية في السجل السريري لكل حالة على حدة أساس.
2.4.2. الاضطرابات النفسية بسبب الحالات الطبية
قد يكون العلاج بالصدمات الكهربائية فعالاً في إدارة الحالات العاطفية والنفسية الثانوية الشديدة التي تعرض أعراضًا مشابهة للتشخيصات النفسية الأولية ، بما في ذلك الحالات القاتلية.
هناك بعض الأدلة على أن العلاج بالصدمات الكهربائية قد يكون فعالا في علاج الهذيان بمسببات مختلفة ، بما في ذلك السمية والتمثيل الغذائي.
2.4.3. اضطرابات طبية
الآثار البيولوجية العصبية من العلاج بالصدمات الكهربائية قد تكون مفيدة في عدد قليل من الاضطرابات الطبية.
وتشمل هذه الشروط:
أ) مرض الشلل الرعاش (وخاصة مع ظاهرة "الخروج") ب
ج) اضطراب النوبة العصية
التالى:الفصل 5. الآثار السلبية
~ صدمت كل شيء! مقالات ECT
~ مقالات مكتبة الاكتئاب
~ جميع المقالات عن الاكتئاب
