لماذا تتفاوت نتائج الشرب الخاضعة للرقابة من قِبل الباحث والبلد والعصر؟

المخدرات والكحول الاعتماد, 20:173-201, 1987

المفاهيم الثقافية للانتكاس والمغفرة في إدمان الكحول

موريستاون ، نيو جيرسي

ملخص

هناك تباين في معدلات الإبلاغ عن شرب الخمر بواسطة المشروبات الكحولية السابقة بشكل ملحوظ ، في بعض الأحيان مذهل. كانت تقارير هذه النتائج (التي شملت في بعض الحالات نسبة مئوية كبيرة من الموضوعات) شائعة لفترة قصيرة تنتهي في منتصف إلى أواخر السبعينيات. بحلول أوائل الثمانينيات ، ظهر إجماع في الولايات المتحدة على أن الأشخاص الذين يتعاطون الكحوليات بشدة والمرضى لا يمكنهم استئناف الشرب المعتدل. ومع ذلك ، في مرحلة ما في منتصف الثمانينات عندما رفض إمكانية العودة إلى شرب الخاضعة للرقابة يبدو أن بالإجماع - موجة جديدة من الدراسات ذكرت أن استئناف الشرب الخاضع للرقابة كان معقولاً للغاية و فعل ليس تعتمد على شدة الأولية من مشاكل الشرب مدمني الكحول. الاختلافات في نتائج التحكم في الشرب - وفي وجهات النظر حول إمكانية هذه النتائج - تنطوي على تغييرات في المناخ العلمي والاختلافات في التوقعات الفردية والثقافية. هذه العوامل الثقافية لها آثار سريرية وكذلك المساهمة في قوة النماذج العلمية للتعافي من إدمان الكحول.

---

الكلمات الدالة: التوقعات - المعتقدات وإدمان الكحول - التحكم في شرب الكحول - العلاج السلوكي - فعالية العلاج - مغفرة طبيعية

---

مقدمة ونظرة تاريخية

بعد خمسة وعشرين عامًا من تقرير ديفيس [1] أن 7 من مجموعة من 93 مدمنيًا مدمنين على الكحول عادوا إلى تناول مشروب معتدل ، قام إدواردز [2] ورويزن [3] بتحليل ردود الفعل على مقال ديفيس. تقريبا جميع التعليقات ال 18 على المقال المنشور في مجلة فصلية للدراسات على الكحول كانت سلبية ، والأكثر من ذلك. اعتمد المجيبون ، الذين كانوا جميعهم أطباء ، على اعتراضاتهم على نتائج ديفيز على تجربتهم السريرية مع مرضى الكحول. علاوة على ذلك ، عبر المجيبون عن توافق في الآراء ضد تعاطي المشروبات الكحولية في أمريكا ، وفقًا لإدواردز ، عبروا عن "أيديولوجية ذات جذور القرن التاسع عشر ، [لكن] في الستينيات... أعطيت قوة وتعريف جديدة تحت التأثير الموحد لمدمني الكحول المجهولين (AA) ، والمجلس القومي الأمريكي لإدمان الكحول ومدرسة ييل "[2 ، صفحة 25]. في الوقت الذي ظهر فيه ، كان مقال ديفيس وانتقاداته سبباً في إثارة القليل نسبياً [3] ، ربما بسبب المقال لا يشكل أي تحد حقيقي للقبول الطبية [4] والحكمة الشعبية أن الامتناع عن ممارسة الجنس هو ضرورة مطلقة للشفاء من الإدمان على الكحول.

ردان على مقال ديفيز ، ومع ذلك ، أقرت وحتى مددت نتائج ديفيز. ادعى ميرسون [5] وسيلزر [6] أن الجو العدائي المحيط بهذه النتائج خنق نقاشًا علميًا حقيقيًا تنبع جزئياً من تورط العديد من مدمني الكحول الذين يتعافون في هذا المجال والذين يميلون إلى "الوعظ بدلاً من الممارسة" [5 ، ص. 325]. سرد سيلزر ردود فعل معادية مماثلة لتقريره لعام 1957 [7] عن مدمني الكحول الذين عولجوا بالاعتدال (كانت النسبة المئوية لنتائج الاعتدال في هذه الدراسة أعلى مرتين - 13 من أصل 83 موضوعًا - كما ذكر عنها ديفيز). اكتشف كل من Giesbrecht و Pernanen [8] أن أبحاث النتائج أو المتابعة (مثل Selzer و Davies) زادت في 1960s ، في الوقت نفسه تعتمد الدراسات السريرية في كثير من الأحيان على التغييرات أو التحسينات في أنماط الشرب والنتيجة المعايير.

خلال الستينيات والسبعينيات ، كشف عدد من الدراسات عن معدلات كبيرة من مغفرة غير ممتنع عن إدمان الكحول [9]. وشملت هذه النتائج التي تسيطر عليها الشرب لمدة 23 ٪ (مقارنة مع 25 ٪ ممتنعين) من مدمني الكحول تعاملت معهم مقابلات 1 سنة بعد مغادرة المستشفى من قبل Pokorny وآخرون. [10] ، 24 ٪ (مقارنة مع 29 ٪ ممتنعين) من النساء المدمنات على الكحول الذين عولجوا في مستشفى للأمراض النفسية في متابعة لمدة عامين أجرتها Schuckit و Winokur [11] ، و 44 ٪ (مقارنة مع 38 ٪ الممتنعين) من مدمني الكحول درس 1 سنة بعد خضوعه للعلاج الجماعي للمرضى الداخليين من قبل أندرسون وراي [12]. من بين مجموعة من مدمني الكحول الذين لم يتم علاجهم إلى حد كبير ، جودوين وآخرون. [13] لاحظ في فترة المتابعة التي استمرت 8 سنوات أن 18 ٪ من الذين يشربون المعتدلين (مقارنة مع 8 ٪ فقط الامتناع عن ممارسة الجنس) وأن مجموعة إضافية كبيرة (14 ٪) شربوا لفرط في بعض الأحيان ولكن لا يزال يحكم عليهم مغفرة.

أصبح النقاش حول استئناف الشرب الخاضع للرقابة أكثر سخونة بكثير عندما ظهر تقرير راند الأول في عام 1976 [14]. وجدت هذه الدراسة لمراكز العلاج التي تمولها NIAAA أن 22 ٪ من مدمني الكحوليات يشربون باعتدال (مقارنة مع 24 ٪ ممتنعين) عن 18 بعد أشهر من العلاج ، مما أدى على الفور إلى حملة دحض دعاية واسعة النطاق التي نظمها المجلس الوطني للإدمان على الكحول (NCA). استمرت 4 سنوات من متابعة هذه الدراسة السكان من قبل المحققين راند للعثور على شرب كبير غير مشكلة [15]. هذه النتائج التي تم نشرها بشكل جيد لم تغير المواقف السائدة في مجال العلاج - مديري NIAAA في وقت التقريرين راند أعلن كل منهما أن الامتناع عن ممارسة الجنس بقي "الهدف المناسب في علاج إدمان الكحول" [16 ، ص. 1341].

في نفس الوقت تقريبًا ، تم تجميع نتائج راند في أوائل ومنتصف سبعينيات القرن الماضي ، عدة مجموعات من نشر معالجو السلوك تقارير تفيد بأن العديد من مدمني الكحول قد استفادوا من العلاج المعتمد على الشرب (CD) [17,18]. تم إجراء أكثر التحقيقات إثارة للجدل حول هذه التحقيقات المتعلقة بالتدريب السلوكي بواسطة Sobell و Sobell [19،20] ، الذين وجدوا أن التدريب المعتدل لعلاج غاما (أي فقدان السيطرة [21]) أدّى مدمني الكحول إلى نتائج أفضل بعد عام أو عامين من العلاج عن الامتناع عن ممارسة الجنس في المستشفى علاج او معاملة. بقيت هذه والنتائج المماثلة التي توصل إليها الباحثون السلوكيون بالنسبة للجزء الأكبر من التمارين الباطنية ، ومثل تقارير راند ، كان لها تأثير ضئيل أو معدوم على العلاج القياسي لمدمني الكحول.

ومع ذلك ، استمر علاج CD والأبحاث طوال السبعينيات. في عام 1983 ، أشار ميلر [22] إلى أن 21 من 22 دراسة أظهرت فوائد كبيرة من العلاج بالقرص المضغوط في متابعات من 1-2 سنوات (انظر ميلر و هيستر [23 ، الجدول 2.1] و هيذر و روبرتسون [24 ، الجدولان 6.3 و 6.4] للاطلاع على الخطوط العريضة التفصيلية لهذه دراسات). وجد هذا البحث فوائد أكبر لمتعاطي الخمر الذين يعانون من مشاكل والذين كانوا أقل اعتمادًا على الكحوليات ، على الرغم من عدم وجوده وقد أظهرت دراسة مقارنة التدريب الاعتدال أن يكون أقل فعالية من الامتناع عن ممارسة الجنس كعلاج لأي مجموعة من المشروبات الكحولية. على الرغم من عدم وجود حالة واحدة من أدلة قوية على موانع العلاج CD لمدمني الكحول ، ابتداء من أصبح الباحثون السلوكيون منتصف السبعينيات محافظين بشكل متزايد في التوصية بهذا العلاج للحالات الشديدة من إدمان الكحول [16]. بحلول أوائل الثمانينيات ، ادعى الممارسون الرئيسيون في العلاج بالقرص المضغوط في الولايات المتحدة الأمريكية أنه غير مناسب لمدمني الكحول المعتمدين جسديًا (أي أولئك الذين أظهروا أعراض الانسحاب بعد الامتناع عن ممارسة الجنس [25,26]).

في الوقت نفسه ، شككت العديد من دراسات النتائج في زعم راند في تقارير تفيد بأن مغفرة القرص المضغوط لم تكن غير مستقرة أكثر مما كانت بسبب الامتناع عن ممارسة الجنس. باريديس وآخرون. [27] ذكرت أن الامتناع عن ممارسة الجنس أدى إلى مغفرة أكثر استقرارًا من تناول المشروبات الكحولية. كما وجدت مجموعة بحثية أخرى سبق أن أبلغت عن نتائج كبيرة لمؤتمر نزع السلاح [28] ، في عام 1981 ، كان هذا مغفرة الامتناع أكثر استقرارا من نتائج الشرب المعتدل بين 6 أشهر و 2 سنة [29]. ومع ذلك ، في دراسة العلاج المستندة إلى المستشفى التي أجراها Gottheil وآخرون. [30] ، المدمنون على الكحول الذين أداروا شربهم لم ينتكسوا بشكل متكرر أكثر من الممتنعين عن التدخين بين 6 أشهر وسنتين. علاوة على ذلك ، قارن جوتيل وزملاؤه نتائجهم بنتائج دراسات راند وباريديس وآخرون ، مشيرين إلى أنه على الرغم من الاختلافات في أهداف العلاج (لم تتطلب دراسة غوته الامتناع عن ممارسة الجنس) ومعايير المتابعة ، 'يبدو أن أوجه التشابه تفوق الاختلافات في النتائج بكثير (ص. 563).

---

في الثمانينيات ، شكك عدد من الدراسات بشدة في إمكانية تناول المشروبات الكحولية بشكل معتدل والتقارير السابقة المحددة لنتائج CD. كانت أكثر هذه الدراسات انتشارًا هي متابعة أبحاث سوبيلز [19،20] التي أجراها بيندري وآخرون على مدار 9 سنوات. [31] ونشرت في علم. وجدت الدراسة أن واحدا فقط من مجموعة سوبيلز المكونة من 20 مدمنا على الكحول ممن تم تعليمهم للسيطرة عليه أصبح الاستهلاك في الواقع شاربًا معتدلًا ، وادعى المؤلفون أن هذا الرجل لم يكن مدمنًا على الكحول في الأصل. وجد إدواردز [32] ، الذي أبلغ عن متابعة لاحقة لمواضيع نتائج مؤتمر نزع السلاح في دراسة ديفيس [1] ، اثنين فقط (واحد الذين لديهم مستوى منخفض من إدمان الكحول) قد انخرطوا في الشرب بدون مشاكل بشكل مستمر بعد علاج او معاملة.

أبلغ فيلان [33] ، في دراسة طولية طويلة الأجل ، عن شرب متكرر مسيطر عليه من قبل الأشخاص ، لكنه أشار إلى أن هذه النتائج كانت غير مستقرة على المدى الطويل. كان فيلان مشكوكًا فيه بشكل خاص حول تحقيق المزيد من الشاربين الذين يعتمدون بشدة على الاعتدال: 'يبدو أن هناك نقطة اللاعودة التي أصبحت وراءها الجهود المبذولة للعودة إلى الشرب الاجتماعي مماثلة لقيادة سيارة دون احتياطي إطار العجلة. كانت الكارثة مجرد مسألة وقت "[ص. 225]. إدواردز وآخرون. [34] وجدت أن من يشربون الخمر يمكن التحكم فيه خلال فترة متابعة طويلة (12 عامًا) أتوا بالكامل من بين أولئك الذين يعتمدون بدرجة أقل على الكحول. وأخيرا ، هيلزر وآخرون. [35] ذكرت في نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين أن 1.6 ٪ فقط من مدمني الكحول في المستشفى قد استأنفوا شربهم المعتدل المستقر من 5 إلى 7 سنوات بعد العلاج.

بحلول منتصف الثمانينيات ، خلصت العديد من المصادر البارزة إلى أن الشرب الخاضع للرقابة لم يكن بديلاً قابلاً للتطبيق في علاج إدمان الكحول. في مقال مراجعة حول هذا السؤال ، والمؤلفين الرئيسيين لل مجلة نيو انغلاند تساءلت الدراسة عما إذا كان الشرب الخاضع للرقابة "هدفًا علاجيًا واقعيًا عندما يبدو أن قلة قليلة منهم قادرة على الحفاظ عليه لفترات طويلة... أحد الاستنتاجات المتسقة إلى حد ما ، كما أشار هؤلاء المؤلفون ، هو أن مدمني الكحول الذين يمكنهم العودة إلى الشرب الاجتماعي يميلون إلى أن يكونوا حالات أكثر اعتدالًا [36 ، صفحة. 120]. أعلن أحد كبار الباحثين في مجال السلوك: "توصل الأطباء المسؤولون إلى أن البيانات المتاحة لا تبرر الاستخدام المستمر للعلاج بالأدوية المدمجة مع مدمني الكحول" [37 ، ص. 434]. فشل طبيب نفساني نشط في أبحاث متلازمة إدمان الكحول في بريطانيا في العثور على "مقنع" حالة من العودة الطويلة للشرب الخاضع للرقابة بعد فترة طويلة من إدمان الكحول [38 ، ص. 456].

جاء هذا الرفض العريض والراسخ لإمكانية الشرب الخاضع للرقابة بعد عقد من الزمان (بدءًا من تقرير راند الأول) لإعادة التقييم المكثفة لهذه المشكلة. كان الأمر مفاجئًا جدًا ، لذلك ، عندما شكك عدد من الدراسات - التي ظهرت أيضًا في منتصف الثمانينات - في هذا الإجماع الناشئ. في كل حالة ، وجد البحث أن مدمني الكحول المعتمدين بشدة يمكن أن يستأنفوا الشرب المعتدل و / أو أن مستوى شدة إدمان الكحول لا علاقة له بنتيجة الاعتدال. على سبيل المثال ، أبلغ مكابي [39] عن متابعة استمرت 16 عامًا لـ 57 شخصًا تم تشخيصهم وعلاجهم بسبب إدمانهم على الكحول في اسكتلندا. وجد أن 14.5 ٪ من الموضوعات كانت ممتنعين و 20 ٪ كانوا يشربون الخاضعين للسيطرة.

في السويد ، أجرى Nordström و Berglund [40] متابعة أخرى طويلة الأمد (21 + 4 سنوات) للمرضى الذين تم قبولهم لعلاج إدمان الكحول داخل المستشفى في السويد. من بين 84 مريضا وجدوا أنهم استوفوا معايير الاعتماد على الكحول ، كان 15 منهم ممتنعين و 22 من الذين يشربون الخمر الاجتماعي. من بين "مجموعة التكيف الاجتماعي الجيدة" التي كانت محور التركيز الأساسي للدراسة ، كان المشاركون في شرب الكحول الاجتماعي (38٪) أكثر ضعفًا تقريبًا عن المتوقفين عن التدخين (20٪). كان ممتنعون أكثر حالات الانتكاس في هذه الدراسة ، وشدة إدمان الكحول لم تكن مرتبطة بالنتيجة. في متابعة مدتها 5 إلى 6 سنوات لمدمني الكحول المزمنين الذين يتلقون علاجًا موجهًا نحو الامتناع عن ممارسة الجنس أو CD ، Rychtarik et al. [41] وجد أن 20.4٪ منهم ممتنعون عن شرب الكحول و 18.4٪ شربوا بشكل معتدل. لا يوجد قدر من إدمان الكحول المميز بين المجموعتين.

قيمت دراستان بريطانيتان التفاعلات بين معتقدات المرضى والخبرات السابقة ، ونوع العلاج الذي تلقوه (CD مقابل الامتناع عن ممارسة الجنس) ، والنتيجة في 1 سنة. وجدت كلتا الدراستين نتائج CD كبيرة. وجد Orford و Keddie [42] أنه "لا توجد علاقة بين مستوى التبعية / الشدة ونوع نتيجة الشرب (الامتناع عن ممارسة الجنس أو CD)" (ص. 495). Elal-Lawrence et al. ، أبلغوا عن نتائج عن 45 ممن يمتنعون عن التصويت بنجاح و 50 من الذين يشربون الخاضعين للرقابة بعد عام واحد: 'من المتغيرات التي تقيس شدتها المشكلة - المدة ، المدخول اليومي ، عدد الأعراض المرتبطة بالكحول... - لم يتم التمييز بينها بين مجموعات النتائج "[43 ، ص. 45]. أخيرًا ، فريق محقق بريطاني آخر ، هيذر وآخرون. [44] ، وجدت أن الموضوعات 'الإبلاغ عن علامات التبعية المتأخرة' (ص. 32) استفاد أكثر من تعليمات الاعتدال أكثر مما استفاد منه الآخرون.

وبالنظر إلى أن شرب الخمور الخاضع للسيطرة على ما يبدو قد رفض بشكل قاطع ، على الأقل في أمريكا ، وظهور أشار عدد من الدراسات التي عارضت هذا الاستنتاج إلى أنه من غير المرجح أن قضية الشرب الخاضع للرقابة سوف تستمر بالكامل تختفي. كما أبرز المظهر المتزامن لهذه النتائج الإيجابية للقرص المضغوط سؤالًا أساسيًا: ما الذي يفسر التغيرات التاريخية في تقبُّل المناخ؟ الشرب الخاضع للرقابة وفي التقارير الخاصة بتكرار هذه النتائج ، وكذلك بالنسبة للاختلافات الرئيسية في وجهات نظر ونتائج مجموعات مختلفة من المحققين؟ يستكشف هذا المقال بعض العوامل المتعلقة بالمحققين ، العصر (أو النقطة الزمنية) التي كان البحث فيها أجريت ، والثقافة الوطنية أو المهنية أو الشعبية التي قد تساعد في شرح نتائج البحوث المختلفة و الاستنتاجات.

الأسباب والنتائج المترتبة على التحولات الأخيرة في نتائج الشرب الخاضعة للرقابة

ردود الفعل على تقارير راند

كان رد الفعل على تقرير راند الأول هو الأقوى والأكثر أهمية التي ظهرت حتى الآن أبحاث إدمان الكحول (وربما كانت فريدة من نوعها للبحث في أي مجال علمي في القرن العشرين) [16]. ونتيجة لذلك ، فإن أهمية هذا البحث لم تأت كثيرًا من نتائجها الفعلية ، والتي - كما أشار مؤلفوها - كانت غير استثنائية فيما يتعلق بالبيانات السابقة عن نتائج إدمان الكحول [14]. بدلاً من ذلك ، كان المناخ الذي نشأ في أعقاب التقارير أن يكون له آثار مهمة على وجهات نظر إدمان الكحول وطرق تقييم النتائج.

تتعلق انتقادات التقرير الأول بطول (1) فترة المتابعة (18 شهرًا) ، (2) معدل إتمام المقابلات (62٪) ، (3) الاعتماد الحصري على التقارير الذاتية للموضوع ، (4) التصنيف الأولي للمواضيع ودرجة إدمانها للإدمان ، (5) الحد من تقييم الشرب لمدة 30 يومًا ، و (6) معايير متجانسة للعادي أو الخاضع للرقابة الشرب. مدد التقرير الثاني [15] ، الصادر في عام 1980 ، (1) الدراسة إلى فترة متابعة مدتها 4 سنوات ، (2) بيانات النتائج المكتملة ل 85 ٪ من العينة المستهدفة ، (3) تستخدم الكحول الاختبارات وكذلك استجواب الضمانات في ثلث الحالات ، (4) قسموا مجتمع الدراسة إلى ثلاث مجموعات بناءً على أعراض إدمان الكحول ، (4) قاموا بتوسيع التقييم فترة من مشاكل الشرب إلى 6 أشهر ، و (5) شددت تعريف الشرب الخاضع للرقابة (والذي كان يسمى الشرب "العادي" في التقرير الأول و "غير مشكلة" الشرب في ثانيا).

---

تضمنت فئة الشرب بدون مشاكل كلاً من الاستهلاك العالي (ما يصل إلى 5 أوقية من الإيثانول في يوم معين ، مع متوسط ​​استهلاك في أيام الشرب التي لا تزيد عن 3 أوقية يوميًا) والاستهلاك المنخفض (لا يزيد عن 3 أوقية في يوم واحد ومتوسط ​​أقل من 2 أوقية) يشربون. أكد التقرير الثاني عواقب الشرب وأعراض إدمان الكحول على تدابير الاستهلاك في تصنيف الشرب غير المشكل. في حين أن التقرير الأول سمح للشارب "العادي" بإظهار أعراض شرب خطيرة في الشهر السابق ، الثاني تم استبعاد أي شخص يعاني من مشكلة صحية أو قانونية أو خاصة بمشروب الأسرة من الفئة غير المشكَّلة في الأشهر الستة السابقة أو الذين أظهروا أي علامات على إدمان الكحول (على سبيل المثال الهزات وشرب الصباح والوجبات الفائتة والتعتيم) 30 يومًا قبل آخر يوم يشرب.

تم تخفيض النسبة المئوية لمن لا يشربون مشكلة في تقرير راند الثاني من 22 إلى 18 ٪ (10 ٪ مع ارتفاع و 8 ٪ مع انخفاض الاستهلاك ، وتشكل مجتمعة 39 ٪ من جميع الذين في مغفرة). وكان هذا التخفيض يرجع إلى حد كبير إلى تغيير المعايير بدلا من استنزاف نتائج الاعتدال. أظهرت مقارنة بين العملاء في مغفرة في 18 شهرا و 4 سنوات كانت نتائج مؤتمر نزع السلاح لم تكن غير مستقرة أكثر من الامتناع عن ممارسة الجنس. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من أقل من 11 من أعراض التبعية ، فإن الشرب الخاضع للرقابة هو النتيجة الأكثر تكرارًا. على أعلى مستوى من الاعتماد ، سادت نتائج الامتناع عن ممارسة الجنس. ومع ذلك ، فإن أكثر من ربع الذين لديهم أكثر من 11 من أعراض الاعتماد على القبول والذين حققوا مغفرة فعلوا ذلك من خلال شرب غير مشكلة. لذلك وجدت نتائج تقرير راند الثاني أعدادًا كبيرة من الأشخاص الذين يعتمدون بشدة على الكحول والذين يشاركون في الشرب غير المشكل. (بشكل عام ، كان مجتمع دراسة راند مدمنًا على الكحول: أبلغ جميع الأشخاص تقريبًا عن أعراض إدمان الكحول عند قبول العلاج ، وكان متوسط ​​استهلاك الكحول 17 مشروبًا / يومًا).

أثار تقرير راند الثاني عددًا كبيرًا من المراجعات الإيجابية من قبل علماء الاجتماع [45،46]. بعد عدة سنوات من ظهور التقرير الثاني ، أعلن ناثان ونياورا [37] أنه "من حيث عدد الموضوعات ونطاق التصميم و فواصل المتابعة وكذلك طرق وإجراءات أخذ العينات ، تستمر دراسة Rand لأربع سنوات في أحدث الأبحاث حول المسح. [ص. 416]. ومع ذلك ، أكد هؤلاء المؤلفون أن "الامتناع عن ممارسة الجنس يجب أن يكون الهدف من علاج إدمان الكحول" (ص. 418). كما يوضح بيان ناثان ونياورا ، فإن نتائج راند لم تغير المواقف في المجال تجاه العلاج بالأقراص المدمجة. عندما ادعى مسؤولو NIAAA أن التقرير الثاني قد عكس راند السابقة التي وجدت أن مدمني الكحول يمكن السيطرة على الشرب ، ورفض المحققون راند علنا ​​وبقوة هذا الادعاء [47]. ومع ذلك ، فإن الانطباع لا يزال حتى يومنا هذا في مجال إدمان الكحول أن فكرة مدمنين على الكحول يمكن أن تشرب مرة أخرى كان "استنتاج محزن جاء إلى شركة راند في عام 1975 ، ولكن تم التنصل منذ ذلك الحين" (بيرس. commun. ، باتريك أوكيف ، 16 سبتمبر 1986).

تغيير المعايير للرقابة الشرب

كشفت تقارير راند عن وجود درجة من المعارضة للسيطرة على الشرب في الولايات المتحدة والتي لم يتمكن الباحثون العلميون الاجتماعيون والأطباء من تجاهلها. As Room [48، p. 63n] ذكرت: "يعرف المؤلف الحالي حالتين تم فيه قطع التمويل العام للدراسات حول قضية" الشرب الخاضع للرقابة "في عام 1976 تقريبًا فيما يتعلق بولاية كاليفورنيا قرار مجلس إدمان الكحول "أثناء جدل Rand" بعدم إنفاق الأموال العامة "لدعم برامج البحث أو العلاج التي تدعو إلى ما يسمى بممارسات" التحكم في الشرب ". في الوقت نفسه ، أصبح الباحثون أكثر حذراً في تصنيف نتائج الأقراص المضغوطة وربطها بالتصنيف الأولي لشدة إدمان الكحول وإدمان الكحول في عملاء العلاج. قبل تقارير راند ، على سبيل المثال ، كان الباحثون يميلون إلى تصنيف أي شخص مدمن على الكحول انتهى به المطاف في علاج إدمان الكحول [10،11،12].

كان محققو Rand أنفسهم رواد هذا التغيير ، وغالبًا ما يتم الاستشهاد الآن بتقريرهم الثاني من قبل محققي إدمان الكحول دراسة المنوية في الإشارة إلى تحول نتائج العلاج بالنسبة إلى الشدة الأولية لمشكلة الشرب ، أو درجة من إدمان الكحول [49]. قاد محققو Rand أيضًا الطريق نحو وضع علامات أكثر صرامة على نتائج الأقراص المضغوطة من خلال التخلص من تلك الفئة من الذين يشربون الخمر الذين أظهروا أي نتائج لاحقة علامات إدمان الكحول في دراستهم الثانية ، سواء قام أو لم يقل الأشخاص إما بمستوى شربهم و / أو عددهم الأعراض. بالإضافة إلى ذلك ، ركزت تقارير راند الانتباه على طول فترة متابعة النتائج (التي كانت النقطة الأساسية في إجراء الدراسة الثانية). وعموما ، فإن تقارير راند تعدت فترات متابعة أطول ، وفحص سلوك الشرب المستمر خلال هذه الفترة ، ومزيد من العناية بشكل عام في تحديد نتائج مؤتمر نزع السلاح.

Pendery et al. [31] طبقت هذه المعايير الأكثر صرامة على أعمال سوبيلس. على سبيل المثال ، شككت مجموعة Pendery في دقة تشخيص إدمان غاما على الكحول في موضوعات سوبيلز التي أظهرت أكبر تحسن بسبب العلاج بالقرص المضغوط. كما قاموا بتتبع الموضوعات لمدة عشر سنوات تقريبًا ، مع تأريخ جميع الحالات المسجلة في المستشفيات والتأكيد على عدم التحكم الشراهة خلال فترة المتابعة لمدة عامين التي أبلغت Sobells عن بياناتها [19،20] ومتابعة إضافية للعام الثالث من قبل Caddy et الله. [50]. انحرفت العديد من هذه الحوادث الفردية بشكل حاد عن صورة ناجحة للشرب الخاضع للسيطرة. قام كوك [51] بتحليل كيفية تنفيذ الصور المختلفة جدًا من نفس البيانات بواسطة فرق البحث المختلفة.

في ضوء ذلك ، تحولت معايير النتائج الناجحة من أوائل سبعينيات القرن الماضي عندما أجرى Sobells أبحاثهم إلى الثمانينيات عندما كان Pendery et al. ظهرت الدراسة. أشارت تحليلات سوبيلز وكادي وزملاؤه إلى أن الأشخاص الذين تناولوا الأقراص المضغوطة كان لديهم أيام أقل من السكر مقارنة بالمواطنين الذين تلقوا علاج الامتناع عن ممارسة الجنس. ومع ذلك ، في جو اليوم ، هناك تسامح أقل مع فكرة أن الموضوعات تستمر في الحصول عليها في حالة سكر في سياق التحسن العام في الأداء والاعتدال للشرب مشاكل. إن تحديد حالات التسمم بشكل دوري (أو حتى في بعض الأحيان) من المواد المعالجة يعوق فكرة أن العلاج كان مفيدًا أو أن الأشخاص قد تعافوا من إدمان الكحول. لم يكن هناك ثلاثة أيام فقط من الأشخاص الذين عولجوا بمعالجة الأقراص المضغوطة لدى سوبيلز خلال أيام السنة الثانية ، وكان الكثير منهم قد تعرضوا لعدة نوبات شديدة من الشرب ، وقدموا وقودًا كبيرًا لـ Pendery et al. نقد.

قام إدواردز [32] بالمثل بتمديد فترة المتابعة في بحث ديفيس [1] ، وتحدى التشخيص الأولي لإدمان الكحول ، وأشار إلى مشاكل الشرب التي فاتها ديفيز أو أهملتها ، على ما يبدو لأن الأشخاص غالبًا ما يشربون بشكل طبيعي ويحسنون من ظروفهم شاملة. يبدو أن الأبحاث الأخرى التي أجريت في الستينيات والسبعينيات منفتحة أمام تحديات مماثلة. هذه التحقيقات السريرية السابقة كانت في كثير من الأحيان أكثر قلقا بشأن التدابير العالمية وانطباعات التكيف النفسي مما كانت عليه في كل لحظة تدابير للشرب أو في حالة سكر سوء سلوك. فيتزجيرالد وآخرون. [52] ، على سبيل المثال ، ذكر أن 32 ٪ من المرضى الذين عولجوا من إدمان الكحول أظهروا "تكيفًا جيدًا مع شرب "(مقارنة مع 34 ٪ تظهر" تعديل جيد دون شرب ") ، دون تفصيل الشرب الفعلي سلوك. أهمل جيرارد وسينجر [53] أنماط تناول المشروبات الكحولية للمرضى وأنفسهم لصالح تقييم الأداء النفسي للمرضى في نتائج مؤتمر نزع السلاح التي أبلغوا عنها.

---

نتائج البحث اليوم من المرجح أكثر أن تتفحص ما إذا كانت الموضوعات قد تحسنت بالفعل في مواجهة الشرب المستمر. عندما أصبح التحكم في الشرب بحد ذاته محور نتائج النتائج في دراسة ديفيز وتقارير راند ، أصبح المحققون قلقين لقياس مدى التحكم في شرب الكحول ، وغالبا ما تستخدم للغاية معايير صارمة. التحقيقات مثل فيلانت [33] وهيلزر وزملاؤه [35] ، على سبيل المثال ، كان لها بؤرة أولية بالضبط طبيعة ومدى الشرب غير المشكل. كان للتحقيق السلوكي لإدمان الكحول هذا التأثير أيضًا ، لأن هذا البحث تحول إلى مقاييس دقيقة للاستهلاك لتحل محل التشخيصات النفسية الغامضة [54]. وهكذا ، أبلغت أبحاث الأقراص المدمجة لشركة Elal-Lawrence عن نتائج ناجحة للقرص المضغوط تستند حصريًا إلى تدابير الاستهلاك. ومن المفارقات أن بحث سوبيلز كان جزءًا من هذه العملية ، لأنه استخدم كقياس رئيسي "أيام تعمل بشكل جيد" يعني ببساطة العدد المشترك للأيام التي امتنعت أو امتنعت فيها المواد عن تناول ما يعادل 6 أوقية من 86 واقية الكحول.

عيوب محتملة للمعايير المنقحة للشرب الخاضع للرقابة

إذا كشفت المنهجيات الصارمة الحالية عن أن الأبحاث السابقة للقرص المضغوط تكون بها عيوب خطيرة ، فقد يكون من الأفضل التخلص من هذا البحث. هيلزر وآخرون. مخفضة 'الأدبيات الموجودة على الشرب الخاضع للرقابة بسبب عينات صغيرة أو غير تمثيلية ، وعدم تحديد الشرب المعتدل ، وقبول فترات وجيزة من الشرب المعتدل كنتيجة مستقرة ، وعدم التحقق من مطالبات الأشخاص ، و... [عدم كفاية] مدة أو معدلات نقل الموضوع "[35 ، ص. 1678]. ومع ذلك ، يتم تقديم وجهة نظر أخرى من قبل علماء الاجتماع Giesbrecht و Pernanen ، عندما علقوا على التغييرات التي تم قياسها بين عامي 1940 و 1972 (بما في ذلك استخدام CD ، الامتناع عن ممارسة الجنس ومعايير مغفرة أخرى في مجال البحوث): 'أنها ناتجة بشكل أقل عن طريق تراكم المعرفة العلمية من التغيرات في مفاهيم وهيكليات البحث و المعرفة "[8 ، ص. 193].

هل هناك تكاليف تكميلية لخصم الكثير من الأبحاث التي أجريت قبل ثمانينيات القرن العشرين حول الشرب الخاضع للرقابة ، إلى جانب أساليب التقييم التي اعتمد عليها البحث؟ في التركيز فقط على ما إذا كانت الموضوعات يمكن أن تحقق الاعتدال ، أو تجاهل هذا الهدف لصالح الامتناع عن ممارسة الجنس ، و إن مجال إدمان الكحول قد قلل بشكل كبير من قضايا ضبط المريض التي لا ترتبط تمامًا بالشرب سلوك. هل من الآمن تمامًا افتراض أن غياب السكر هو شرط لا غنى عنه للعلاج الناجح ، أو أنه يمكن لإدمان مدمني الكحوليات إظهار مشاكل كبيرة ، وهي مشاكل قد تظهر حتى بعد القضاء على إدمان الكحول؟ باتيسون [55] كان المدافع الأكثر اتساقًا في تقييم التقييمات للعلاج النفسي والاجتماعي الصحة وليس على أنماط الشرب ، ولكن في الوقت الحاضر لا يزال هذا أقلية بوضوح موضع.

الاحتمال ذو الصلة هو أن المرضى قد يتحسنوا - من حيث شربهم و / أو أدائهم بشكل عام - دون تحقيق الامتناع عن ممارسة الجنس أو الشرب الخاضع للرقابة بدقة. هذا السؤال مهم بشكل خاص بسبب انخفاض معدلات النتائج الناجحة (وخاصة الامتناع عن ممارسة الجنس) التي أبلغت عنها العديد من الدراسات الهامة لعلاج إدمان الكحول التقليدي. على سبيل المثال ، وجدت تقارير راند أن 7 ٪ فقط من العملاء في مراكز علاج NIAAA امتنعوا طوال فترة المتابعة لمدة 4 سنوات. غوتيل وآخرون. [56] ، وأشار إلى أن 10 ٪ كان معدل الامتناع عن ممارسة الجنس بين السكان الذين عولجوا ، وأشار إلى أنه بين 33 و 59 ٪ من مرضاهم زارة شؤون المحاربين القدامى "تشارك في درجة من الشرب المعتدل" التالية علاج او معاملة:

إذا كان تعريف المغفرة الناجحة مقصورًا على الامتناع عن ممارسة الجنس ، فلا يمكن اعتبار مراكز العلاج هذه فعالة بشكل خاص وسيكون من الصعب تبريرها من تحليلات التكلفة-الفائدة. إذا تم استرخاء معايير مغفرة لتشمل مستويات معتدلة من الشرب ، ترتفع معدلات النجاح إلى نطاق أكثر احتراما... [علاوة على ذلك] عندما أدرجت مجموعات الشرب المعتدل في فئة مغفرة ، فعل المحولون أفضل بكثير وبشكل ثابت من غير المرسلين في تقييمات المتابعة اللاحقة. (ص. 564)

ما هو أكثر من ذلك ، فإن الأبحاث والباحثين الذين كانوا أكثر بروزًا في مناقشة نتائج مؤتمر نزع السلاح أظهروا أنفسهم قيود شديدة في العلاج في المستشفى التقليدية الموجهة نحو الامتناع عن ممارسة الجنس. على سبيل المثال ، Pendery et al. فشل نقد عمل سوبيلز في الإبلاغ عن أي بيانات عن مجموعة الامتناع عن ممارسة الجنس في المستشفى والتي قارن بها سوبيلز مجموعة علاج الأقراص المضغوطة الخاصة بهم. بعد هذا الانتكاس كان شائعا في مجموعة المستشفى. كما بينديري وآخرون. لاحظ ، "الكل أوافق [مجموعة الامتناع عن ممارسة الجنس] كان سيئًا" (ص. 173). كان الانتكاس واضحًا أيضًا بين 100 مريض فيلان [33] الذين عولجوا في أحد المستشفيات بهدف الامتناع عن ممارسة الجنس: "فقط 5 مرضى في عينة العيادة لم ينتقلوا مطلقًا إلى شرب الكحول" (ص. 284). أشار فيلان إلى أن العلاج في عيادة المستشفى أسفر عن نتائج بعد سنتين و 8 سنوات "لم تكن أفضل من التاريخ الطبيعي للاضطراب" (صفحة. 284—285). إدواردز وآخرون. [57] تم تعيين مرضى كحوليين بشكل عشوائي على جلسة إرشادية إعلامية واحدة أو لعلاج المرضى الداخليين المكثف مع متابعة العيادات الخارجية. لم تختلف نتائج المجموعتين بعد عامين. من المستحيل تقييم علاجات CD أو قدرة المرضى على الحفاظ على الاعتدال دون مراعاة هذه القيود في المعالجات والنتائج القياسية.

لا يبدو أن التركيز الشديد على نتائج الأقراص المضغوطة يتوافق مع حذر مماثل في تقييم نتائج الامتناع عن ممارسة الجنس. على سبيل المثال ، أبلغ فيلانت [33] أيضًا (بالإضافة إلى النتائج السريرية) عن بيانات طولية مدتها 40 عامًا عن مشاكل الشرب في مجموعة من الرجال داخل المدينة. وجد فيلان أن 20 ٪ من أولئك الذين أساءوا تعاطي الكحول كانوا يشربون الخاضعين للرقابة في تقييمهم الأخير ، في حين أن 34 ٪ امتنعوا عن التصويت (وهذا يمثل 102 من الأشخاص الذين نجوا من تعاطي الكحول ؛ تم تصنيف 71 من 110 من الموضوعات الأولية على أنها تعتمد على الكحول). لم يكن فيلانت متفائلًا جدًا بشأن نتائج الأقراص المضغوطة ، خاصة بالنسبة لإدمان الكحول بدرجة أكبر الموضوعات ، لأنه وجد أن جهودهم للتخفيف من شربهم كانت غير مستقرة وكثيراً ما أدت إلى الانتكاس.

عرّف فيلان الرجال بأنهم ممتنعون عن تعاطي الكحول في العام السابق أقل من مرة واحدة في العام الماضي لم يشارك شهر و و أكثر من حلقة واحدة من التسمم ولمدة تقل عن أسبوع المدة "(ص. 184). هذا تعريف متساهل للامتناع عن ممارسة الجنس ، ولا يتوافق مع أي من المفاهيم المنطقية لمعظم الناس أو وجهة نظر مدمني الكحول (AA) لما يشتمل على الامتناع عن ممارسة الجنس. ومع ذلك ، لم يُسمح للمتعاقبين الذين خضعوا للتحكم في هذه الدراسة بإظهار علامة واحدة على الاعتماد (مثل الشراهة أو الشرب في الصباح) في العام السابق (ص. 233). جعل تعريفات الانتكاس أكثر تعادلًا ستزيد على ما يبدو من الانتكاس لأولئك الذين يدعون ممتنعون تقليل الانتكاس بين الذين يشربون الخاضعين للرقابة (أي ، زيادة انتشار ومتانة الاعتدال النتائج).

قد تكون عدم قابلية التعريف للتعاريف أكثر حدة في حالة Helzer et al. [35] بالمقارنة مع دراسات راند. في مناقشة النتائج لمرضى مستشفى الكحولية في فترة 5-8 سنوات (الملخص المشار إليه بعد فترة تتراوح من 5 إلى 7 سنوات) بعد العلاج في المستشفى ، صنفت مجموعة Helzer 1.6٪ على أنها معتدلة يشربون. بالإضافة إلى ذلك ، أنشأ الباحثون فئة منفصلة من 4.6 ٪ من مرضى الكحول الذين لم يكن لديهم مشاكل في الشرب وشربوا بشكل معتدل ، ولكن الذين شربوا خلال أقل من 30 من الـ 36 شهرًا السابقة. أخيرًا ، تم تحديد هؤلاء الباحثين على أنهم مجموعة منفصلة ممن يشربون الخمر (12٪ من العينة) والذين تناولوا 7 مشروبات على الأقل في 4 أيام أو أكثر خلال شهر واحد في السنوات الثلاث السابقة. لم يعط هؤلاء الذين يشربون الكحول أي إشارة إلى وجود أي مشاكل متعلقة بالكحول ، ولم يعثر المحققون على أي سجلات لهذه المشاكل.

---

على الرغم من هيلزر وآخرون. خلص ما يقرب من أي مرضى كحوليين أصبحوا يشربون المعتدلين ، ويمكن تفسير هذه البيانات لإظهار أن 18 ٪ من الكحولية واصل المرضى شرب دون أي مشاكل الشرب أو علامات التبعية (مقارنة مع 15 ٪ في هذه الدراسة الذين امتنعوا عن التصويت). لمثل هذا الموضوع السكان في المستشفى ، والتي ثلاثة أرباع النساء وثلثي كان الرجال عاطلين عن العمل ، وسيكون هذا المستوى من الشرب بدون مشكلة في الواقع رائعًا للغاية العثور على. في الواقع ، ذكرت دراسة راند الثانية [15] نتائج متطابقة تقريبًا: 8٪ من الأشخاص كانوا يشربون الخمر كميات الكحول في حين أن 10 ٪ شربوا في بعض الأحيان بشكل كبير ولكن لم تظهر آثار سلبية أو أعراض الاعتماد. وصف محققو راند هذه المجموعة بأكملها ممن يشربون الخالي من المشاكل ، مما تسبب في أن أولئك الذين أيدوا تعاليم العلاج التقليدية المتمثلة في الامتناع عن ممارسة الجنس لمهاجمة الدراسة على أنها غير موثوق بها وغير مشورة. من خلال تطبيق وجهات نظر مختلفة كليا على العنصر الأساسي في مغفرة (أعراض الاعتماد مقابل الاستهلاك) ، والمحققين راند وهيلزر وآخرون. انتهى الأمر في مواقف متناقضة تماما بشأن مسألة التحكم في الشرب.

حاولت مجموعة Helzer (مثل محققي Rand) التحقق من صحة تقارير من يشربون أنهم لم يواجهوا مشاكل متعلقة بالكحول. وهكذا أجرى هذا الفريق البحثي مقابلات جانبية لتأكيد التقارير الذاتية للموضوع ، ولكن فقط في الحالة التي أشار فيها الأشخاص إلى أنهم يشربون الخاضعين للرقابة. حتى في حالة عدم وجود مشاكل من خلال التدابير الجانبية ، فإن هؤلاء الباحثين يعتبرون ببساطة إنكار أن أولئك الذين شربوا على الإطلاق بشدة خلال فترة واحدة على مدى 3 سنوات لم يبلغوا عن الشرب مشاكل؛ هذا على الرغم من اكتشافهم أن التقارير الذاتية للمرضى حول ما إذا كانوا قد حققوا تعريف الدراسة المعتدل الشرب (شرب منتظم بانتظام أو يؤدي إلى التسمم أبدا) يتوافق بشكل وثيق جدا مع الباحثين التقييمات.

على ما يبدو ، هيلزر وآخرون. وكان فيلان أكثر اهتماما للتحقق من صحة القرص المضغوط من نتائج الامتناع عن ممارسة الجنس ، والحذر نموذجي للغاية في هذا المجال. من الممكن بالتأكيد أن المرضى الذين يتناولون مشاكل قد يبلغون عن شرب معتدل لإخفاء مشاكلهم. ومع ذلك ، في بيئة علاج الامتناع عن ممارسة الجنس ، من المعقول أيضًا أن المرضى الذين يزعمون أنهم يمتنعون عن التدخين ربما يكونون أيضًا يغطون مشاكل الشرب. هناك خطأ محتمل آخر في الإبلاغ الذاتي في الحالة التي يكون فيها المرضى قد تلقوا علاج الامتناع عن ممارسة الجنس: فقد يتنكرون حالات الشرب المعتدل بينما يزعمون أنهم ممتنعون. تشير البيانات إلى حدوث جميع أخطاء التقرير الذاتي ، علاوة على ذلك ، فهي غير شائعة (انظر تعليقات فولر ، ورشة العمل حول صحة التقرير الذاتي في أبحاث علاج إدمان الكحول ، اللجنة الفرعية للبحوث السريرية والعلاجية التابعة للجنة مراجعة البحوث النفسية - الكحولية ، واشنطن العاصمة ، 1986).

The Helzer et al. تشير نتائج الدراسة إلى فائدة قليلة من العلاج من إدمان الكحول في المستشفيات ، على الأقل بالنسبة للسكان المصابين بإدمان الكحول الشديد. في الواقع ، تلقت واحدة فقط من أربع مجموعات من الأشخاص الذين شملتهم الدراسة علاج مرضى إدمان الكحول في المستشفى. كان لدى هذه المجموعة أدنى معدل مغفرة - بين الناجين ، نصف هذا المعدل للمرضى الطبيين / الجراحيين. من بين أولئك الذين عولجوا في وحدة إدمان الكحول ، "نجا 7 بالمائة فقط وتعافوا من إدمانهم على الكحول" (ص. 1680). هكذا هيلزر وآخرون. رفض بشكل حاسم قيمة علاج الأقراص المدمجة في دراسة لم تدار فعلاً مثل هذا العلاج ، وفيه معدل استرداد أقل من 10٪ للمعيار كان العلاج أسوأ بكثير من معدلات مغفرة نموذجية غير المعالجة وجدت بين السكان المجتمع الذي يقارن فيلانت مجموعته المستشفى المعالجة [33 ، ص. 286].

التركيز الناشئ على التوقعات في بحوث الأقراص المدمجة

استجابت الدراسات الست المذكورة في مقدمة هذه الورقة [39-44] ، كمجموعة ، إلى الانتقادات التي وجهت عادةً في الأعمال السابقة التي أبلغت عن نتائج شرب خاضعة للرقابة. اهتم كل منهم بتأسيس التواجد الأولي أو درجة إدمان الكحول ، وذلك باستخدام نظام تصنيف Jellinek [21] أو مقاييس الاعتماد على الكحول (يُعرَّف بأنه متلازمة محددة تتميز بأعراض الانسحاب أو متدرجة من حيث أعداد الأعراض في إدمان الكحول) [15,58,59]. الدراسات بالإضافة إلى ذلك كانت حريصة على تحديد معتدلة أو غير مشكلة الشرب والاعتماد على مجموعات من تدابير لإثبات الشرب المعتدل بما في ذلك المقابلات الجانبية والاختبارات البيولوجية والمستشفيات وغيرها السجلات.

خمس من الدراسات الست - وكذلك إثبات أن الموضوعات التي تعتمد على الكحول أو الكحول قد فعلت تحقيق شرب خاضع للرقابة - لا توجد علاقة بين شدة إدمان الكحول والقرص المضغوط النتائج. في الدراسة السادسة ، صنف مكابي [39] موضوعات من حيث غاما ، دلتا (عدم القدرة على الامتناع عن التصويت) ، وإبسيلون (شرب الخمر) إدمان الكحول [21] ، لكنه لم يربط الشرب الخاضع للرقابة ببدئي التشخيص. جميع المواد ، ومع ذلك ، مؤهلة للحصول على واحدة من فئات إدمان الكحول الثلاث ، و 17 من 19 مادة في تم تصنيف مغفرة غاما أو مدمني الكحول في حين تم السيطرة على 11 من أولئك في مغفرة يشربون.

كما تناولت الدراسات انتقادات أخرى ضد أبحاث الأقراص المدمجة السابقة ، مثل القدرة على التحمل لنتائج الشرب التي تسيطر عليها. قدم مكابي [39] ونوردستروم وبيرجلوند [40] تقريراً عن بيانات المتابعة التي امتدت من 16 عامًا إلى أكثر من عقدين. في كلتا الحالتين ، تجاوز عدد الأشخاص الخاضعين للرقابة على المدى الطويل الأشخاص الممتنعين عن التصويت. تم تعريف كل من حالات Nordström و Berglund على أنها تعتمد على الكحول ، وحتى الأشخاص الذين عانوا من الهذيان في الماضي كانوا أكثر عرضة للإصابة بمرض يشرب الكحول أكثر من الامتناع عن التصويت. في الولايات المتحدة ، قام Rychtarik et al. [41] بتقييم مدمني الكحول المزمنين الذين يتلقون العلاج مع أي من لقد وجد هدف الامتناع عن ممارسة الجنس أو القرص المضغوط أنه في 5 - 6 سنوات بعد العلاج ، أصبح 20 ٪ من الامتناع عن ممارسة الجنس و 18 ٪ تسيطر عليها يشربون.

اثنان من هذه الدراسات CD ، من قبل إيلال لورانس وآخرون. [43] وأورفورد وكيدي [42] ، علاوة على ذلك ، قاموا بتطبيق تصميمات بحثية متطورة على مقارنات CD وعلاج الامتناع والنتائج. تباينت كلتا الدراستين آثار معتقدات المرضى وتوقعاتهم مع مقاييس موضوعية للاعتماد على الكحول ووجدوا أن الأول أكثر أهمية بالنسبة للنتائج من الأخير. كان التركيز على التوقعات والسلوك الكحولي محورًا رئيسيًا للبحث النفسي حول الإدمان على الكحول ويبدو أنه يشتمل على عنصر مهم في نظرية وعلاج إدمان الكحول. على سبيل المثال ، قامت مجموعة كبيرة من الأبحاث بفحص التوقعات المبالغ فيها للراحة العاطفية وغيرها من الفوائد التي يتوقعها المدمنون على الكحول والذين يشربون الخمر بشكل كبير من شرب الكحول [60،61].

بالإضافة إلى ذلك ، ركزت الأبحاث حول التوقعات على آثارها على الرغبة والانتكاس. مارلات وآخرون. [62] ، في دراسة كلاسيكية ، وجدت أن مدمني الكحوليات في جاما شربوا أكثر عندما اعتقدوا أنهم يستهلكون الكحول (لكن لم يفعلوا) أكثر من تناولهم في الواقع لشرب الكحول (لكنهم يعتقدون أنهم ليسوا كذلك). وقد أشارت الأبحاث من هذا النوع بوضوح إلى أن "ما مدمنين على الكحول يفكر آثار الكحول على سلوكياتهم تؤثر على هذا السلوك أكثر أو أكثر من التأثيرات الدوائية للعقار... ترتبط التوقعات بالشغف وفقدان السيطرة لأن العديد من مدمني الكحول يفعلون في الواقع الاشتراك في الرأي القائل بأن شغف وفقدان السيطرة عالمية بين الكحول الأفراد [54]. على الرغم من أن مؤلفي هذا الاقتباس دافعوا عن الامتناع عن ممارسة الجنس باعتباره الهدف المناسب في العلاج ، إلا أن الأفكار التي عبروا عنها تدعم فكرة أن من شأن إقناع الأشخاص الذين يمكنهم أو لا يمكن التحكم في شربهم (أو الإدانات السابقة للمرضى في هذا الصدد) أن يؤثر بشكل كبير على الشرب الخاضع للرقابة النتائج.

---

بناء على هذا الافتراض بالضبط ، هيذر وآخرون. [63] وجد أن أولئك الذين يؤمنون بـ "مشروب واحد ، ثم مخمور" كانوا أقل عرضة من غيرهم من مدمني الكحول للشرب بشكل معتدل بعد العلاج. ذكر هيذر وزملاؤه [64] أيضًا أن معتقدات الأشخاص حول إدمان الكحول ومشاكلهم الخاصة في الشرب تأثرت بشكل كبير من المرضى الذين انكسوا والتي حافظت على شرب خالي من الأذى ، في حين شدة المرضى من إدمان الكحول لم. Elal-Lawrence et al. [43] بالمثل ، وجد أن "نتائج علاج إدمان الكحول ترتبط ارتباطًا وثيقًا بنتائج المرضى المعرفية والسلوكية التوجه والتوقعات السلوكية السابقة وتجربة الامتناع عن ممارسة الجنس وحرية اختيار هدفه أو هدفها الخاص " (ص. 46) ، بينما وجد Orford و Keddie [42] دعمًا لفكرة أن نتائج الامتناع عن تناول الكحول أو المشروبات التي يتم التحكم فيها من المحتمل أن تكون نسبيًا "كلما أقنع الشخص بإمكانية تحقيق هدف واحد" (ص. 496).

تمثل الدراسات التي تمت مناقشتها في هذا القسم بشكل عام حركة في عصر جديد من التطور البحثي. هذا أبعد ما يكون عن القول أنهم محصنون ضد النقد. تختلف تعاريف إدمان الكحول وإدمان الكحول من دراسة إلى أخرى ، بالإضافة إلى ذلك ، في البحوث الطولية [39،40] شيدت بعد الغرض. ومع ذلك ، يعتبر استخدام معايير مختلفة لتحديد مدمني الكحول أمرًا معتادًا في هذا المجال ، وقد لا يكون شيئًا سيئًا لأن الأبعاد المختلفة لشدة إدمان الكحول تسفر عن رؤى وفوائد مختلفة. الدراسات التي تسيطر عليها CD وعلاج الامتناع عن ممارسة الجنس [41-43] ، من ناحية أخرى ، تعاني من التعقيد الشديد للاستنتاجات التي يكشفونها ؛ أنها لا توفر معايير بسيطة للتنبؤ الشرب الخاضعة للرقابة. ومع ذلك ، لا يمكن استبعاد كل هذه الأشياء التي تم النظر فيها ، بحسن نية ، باعتبارها انحرافات بحثية يمكن عزوها إلى تصاميم بحثية قذرة أو غير كافية.

التحليل الثقافي للبحث والعلاج ومغفرة في إدمان الكحول

ولعل الدعم التجريبي المتغير للشرب الخاضع للرقابة يمثل نموذجًا للعلوم يتم جمع الأدلة وتفسيرها حتى تكسب فرضية واحدة الدعم الكافي لتصبح المسيطرة نظرية. في طريقة العرض هذه ، قد تتم مشاهدة الآراء بشكل متكرر للأمام وللوقت ، لكن خلال هذه العملية ، يكون الجسم بأكمله من الأدلة يتجه نحو توافق علمي ناشئ يتجاوز كل عنصر فرضية. العمل ضد هذه الفكرة من التقدم العلمي المتراكم في مغفرة إدمان الكحول هو أن كل جانب في النقاش يدعي في وقت واحد عباءة الواقع العلمي الناشئ - أي تمثل تلك النتائج التي يتم التحكم فيها في الشرب الإطاحة بنموذج مرض عفا عليه الزمن الآن [65] ، و إن التخلص من نتائج الشرب الخاضع للرقابة غير المعتمد عليها يترك قاعدة بيانات علمية نقية تشير بوضوح في الاتجاه المعاكس [31,32,36].

من هذا المنظور ، من المشكوك فيه أن يتم حل هذا النقاش وفق خطوط إثبات حاسمة. نموذج بديل لهذا النقاش ، لذلك ، هو أن كل جانب يمثل وجهة نظر ثقافية مختلفة ، حيث قد الثقافة يتم تعريفها من حيث المصطلحات العرقية والوطنية التقليدية ، وكذلك من حيث الثقافات المهنية والعلمية.

الأطر العلمية لتفسير مغفرة الثقافات التفسيرية

العلماء الذين لديهم آراء مختلفة ويعملون في عصور مختلفة قد لا يقومون بتقييم الأسئلة نفسها من حيث المقاييس المماثلة. التطور إلى Helzer et al. [35 دراسة من تقارير راند [14،15] تشير إلى تحول كامل في تصور ما يعنيه كونك شاربًا خاضعًا للرقابة بين الأبحاث التي أجريت في السبعينيات والثمانينيات كانت فترة واحدة من شرب الخمر بكثافة (تشمل أقل من 4 أيام) في السنوات الثلاث السابقة كافية لإلغاء أهلية الأشخاص في Helzer et al. دراسة من فئة الشرب المعتدل. في الوقت نفسه ، فإن شرب أي شيء أقل من 10 أشهر في المتوسط ​​خلال هذه السنوات يؤدي أيضًا إلى عدم أهلية الأشخاص الذين يتناولون المشروبات الكحولية المعتدلين. اختلفت كلتا نقطتي التوقف عن تناول المشروبات التي يتم التحكم فيها بشكل كبير عن تلك المفروضة في تقارير Rand.

ربما يكون هناك تناقض أكثر وضوحًا مع تعريفات Helzer et al. وغيرها من التعاريف والمفاهيم الحالية للشرب الخاضع للرقابة ويرد مغفرة في تقرير جودوين وآخرون [13] عن 93 مجرما كحوليا بعد ثماني سنوات من إطلاقهم من السجن. جودوين وآخرون. وجد أن "تكرار وكمية الشرب يمكن حذفها دون التأثير على تشخيص [إدمان الكحول]" (ص. 137). بدلاً من ذلك ، ركزت تدابيرهم على الشرب بنهم ، وفقدان السيطرة ، والعواقب القانونية والمشاكل الاجتماعية المرتبطة الشرب. صنفت هذه الدراسة 38 من السجناء ليكونوا في مغفرة: 7 كانوا ممتنعين و 17 تم تصنيفهم على أنهم يشربون المعتدلين (يشربون بانتظام بينما "نادراً ما يتعاطون"). أيضا تصنف على أنها في مغفرة وكان ثمانية رجال الذين كانوا في حالة سكر بانتظام في عطلة نهاية الأسبوع ، و ستة آخرون تحولوا من المشروبات الروحية إلى الجعة وما زالوا يشربون يوميا تقريبا وأحيانا بإفراط'. ومع ذلك ، لم يواجه أي من هؤلاء الرجال مشاكل اجتماعية أو مهنية أو قانونية متعلقة بالكحول في السنتين السابقتين.

جودوين وآخرون. قد يقال أن التحليل غير متوافق مع أي وجهات النظر المعاصرة لإدمان الكحول. أصبح مفهوم إدمان الكحول أكثر صرامة تعريف ككيان دائم ، بحيث لا يوجد نموذج سريري يقبل فكرة أن المدمن على الكحول يمكن أن يقلل من الأعراض الكحولية أثناء الشرب بانتظام أو بشكل كبير. على سبيل المثال ، دراسة النتيجة واحدة في فترة ما بعد راند التي استشهد بها تايلور وآخرون. [36] التي قدمت الدعم للشرب الخاضع للرقابة ، عن طريق غوتيل وآخرون. [30] ، يُعرَّف الشرب الخاضع للسيطرة بأنه شرب في أكثر من 15 يومًا من آخر 30 يومًا لا تسمم. جودوين وآخرون. بدلاً من ذلك ، فسروا بياناتهم مع وجود وجودي لحياة رعاياهم. وهذا هو ، المواضيع تحسنت بشكل كبير حياتهم من حيث التدابير المركزية جدا وملموسة: هذا للغاية لم تعد المجموعة المعادية للمجتمع تتعرض للاعتقال أو حصلت في أنواع أخرى من المشاكل عندما كانت في حالة سكر بطريقة كانت قد شابتها من قبل حياتهم. (يقدم Nordström و Berglund [66] مناقشة ذات صلة حول تعاطي الكحول "غير العادي" في مدمني الكحول المحسن من النوع الثاني.)

يتناقض تعريف Helzer و Robins et al. [35] مع نتائج مغفرة إدمان الكحول مع النتائج التي توصلوا إليها مع نفس الباحثين الرئيسيين (Robins، Helzer et al. [67]) بحث بارز مع مدمني المخدرات. في دراستهم للجنود الأمريكيين الذين أدمنوا المخدرات في فيتنام ، سأل هؤلاء المحققون السؤال "هل يتعافون من الإدمان؟ تتطلب الامتناع عن ممارسة الجنس؟ النتائج التي توصلوا إليها: 'نصف الرجال الذين كانوا مدمنين في فيتنام استخدموا الهيروين عند عودتهم ، ولكن تم العثور على الثامن فقط الهيروين. حتى عندما كان يتم استخدام الهيروين بشكل متكرر ، أي أكثر من مرة في الأسبوع لفترة طويلة من الزمن ، فإن نصف الذين يستخدمونه بشكل متكرر أصبحوا يقرؤون "(ص. 222—223). ووجدوا أن الامتناع عن ممارسة الجنس ليس ضروريًا ، بل كان كذلك غير عاديللمدمنين المسترد.

قد يعتبر استخدام الهيروين الخاضع للرقابة من قبل المدمنين السابقين (في الواقع ، أي الهيروين الخاضع للرقابة من قبل أي شخص) نتيجة أكثر جذرية من استئناف تعاطي الكحول الخاضع للسيطرة. صورة إدمان الهيروين في حاجة ماسة إلى تناول الدواء وتناوله. وهكذا ، على الرغم من أن قدامى المحاربين قد يستخدمون الدواء ليصبحوا في حالة سكر أكثر من مرة واحدة في الأسبوع ، فإن Robins et al. قد يصنفهم على أنهم غير مدمنين عندما يمتنع هؤلاء المستخدمون عن التصويت بانتظام دون صعوبة. هذا نموذج مختلف تمامًا عن المغفرة من ذلك Helzer et al. تطبق على إدمان الكحول. يبدو أن الثقافات التفسيرية المختلفة تسود للإدمان على المخدرات وإدمان الكحول ، على الرغم من وجود الكثير من دليل من الأبحاث الطبيعية على أن مدمني الهيروين - مثل مدمني الخمور - غالباً ما يدخلون طواعيةً ويخرجون من فترات المخدرات الثقيلة الاستخدام [61]. ومن المثير للاهتمام ، أن أحد التوجهات المهمة في نظرية وبحوث إدمان الكحول هو تطوير نموذج للاعتماد على الكحول على أساس مكثف فترات شرب الخمر وظهور أعراض الانسحاب عند التوقف عن الشرب [49] - نسخة طبق الأصل من إدمان المخدرات أو إدمان المخدرات نموذج.

---

علاج الثقافات

واحدة من الجوانب الرائعة للدراسات راند هو أن الكثير من شرب الخاضعة للرقابة ظهرت في السكان المريض عولجوا في المراكز التي يكاد يكون من المؤكد التأكيد الامتناع عن ممارسة الجنس هدف مقبول. النقيض من تقرير راند الأول أولئك الذين لديهم الحد الأدنى من الاتصال مع مراكز العلاج وأولئك الذين تلقوا علاج كبير. بين المجموعة التي لديها حد أدنى من الاتصال والذين لم يحضروا AA ، 31 ٪ كانوا يشربون العاديين في 18 شهرا و 16 ٪ كانوا ممتنعين عن التصويت ، في حين كان من بين الذين لديهم الحد الأدنى من الاتصال وحضر AA ، لم يكن هناك طبيعية يشربون. وقد وجدت العديد من الدراسات الأخرى اتصال أقل مع وكالات العلاج أو يرتبط AA مع زيادة وتيرة نتائج CD [12،29،68]. وبالمثل ، فإن أيا من سكان فيلان السريرية أصبح يشربون الخاضعين للسيطرة. بين أولئك الذين في مجتمعه الذين فعلوا ذلك ، لم يعتمد أي منهم على برنامج علاجي.

بوكورني وآخرون. [10] ، من ناحية أخرى ، لاحظت بالدهشة أنهم وجدوا الكثير من المشروبات التي يتم التحكم فيها بين المرضى الذين عولجوا في جناح نقل وجهة نظر مفادها أن الامتناع عن ممارسة الجنس مدى الحياة أمر ضروري للغاية. في Pokorny وآخرون. الدراسة ، كان الامتناع عن ممارسة الجنس هو الشكل المعتاد للمغفرة مباشرة بعد الإفراز ، في حين أن الشرب الخاضع للرقابة أصبح أكثر وضوحا كلما زاد الوقت المنقضي منذ العلاج. يشير هذا النمط إلى أن شرب الخاضع للرقابة سيظهر كلما انفصل المرضى عن أوضاع وثقافات الامتناع عن ممارسة الجنس. في متابعة طويلة بشكل غير معتاد (15 عامًا) تم الإبلاغ عنها في السبعينيات ، وجد هيمان [69] أن العديد من مدمني الكحول المعالجين كانوا يشربون يوميا دون مشاكل مثل الامتناع عن التصويت (في كل حالة 25 ٪ من الأشخاص الذين نجوا من حالات الإسعاف). هذه وغيرها من النتائج التي توصلت إليها دراسات المتابعة الطويلة الأجل الأخيرة [39،40] تتناقض بشكل مباشر مع فكرة أن الشرب الخاضع للرقابة يصبح أقل من المرجح على مدى الحياة.

كما لوحظت زيادات مماثلة في الشرب الخاضع للرقابة مع مرور الوقت في المرضى الذين عولجوا بالعلاج السلوكي الذي يهدف إلى الشرب الخاضع للرقابة [41]. تفسير نظرية التعلم من هذه البيانات هو أن المرضى يتحسنون مع الممارسة استخدامهم للتقنيات التي تم تدريسها في العلاج. أحد التفسيرات ، ومع ذلك ، يمكن أن يفسر الزيادات طويلة الأجل في الشرب الخاضع للرقابة بعد كلا النوعين من العلاج: كلما طالت مدة العلاج من أي نوع ، كان من المرجح أن يطوروا هويات جديدة بخلاف هويات الكحول أو المريض وبالتالي تحقيق نمط شرب طبيعي. لن يظهر هذا النمط ، بالطبع ، عندما يواصل المرضى (أو يصبحون لاحقًا مشاركين) في برامج الامتناع عن ممارسة الجنس. على سبيل المثال ، دخل جميع مرضى سوبيلس تقريبًا في وقت لاحق برامج الامتناع عن ممارسة الجنس ، ونتيجة لذلك رفض العديد من المرضى بشكل فعال الشرب الخاضع للرقابة والمعالجين الذين قاموا بتدريسه لهم عندما تم استجوابهم لاحقًا [70].

وجد نوردستروم وبيرجلوند أن الممتنعين عن مراقبة داخلية أقل للسلوك واستقرار اجتماعي أقل. في دراسة المتابعة الطويلة الأمد للسكان المعالجين ، سادت نتائج الامتناع عن ممارسة الجنس في البداية وأولئك الذين أصبحوا يشربون الخاضعين للرقابة أظهر تحسنًا طفيفًا بعد العلاج ، على الرغم من المزايا (مثل الاستقرار الاجتماعي) التي تتنبأ عادةً بالمعاملة المواتية النتائج. ومع ذلك ، فإن غالبية الأشخاص الذين حققوا مغفرة تحولوا تدريجياً من تعاطي الكحول إلى الشرب الخاضع للرقابة ، في معظم الحالات بعد 10 سنوات أو أكثر من العلاج. منذ متوسط ​​عمر ظهور مشكلة الشرب كان ما يقرب من 30 ، مع العلاج التالية على بعد 5 سنوات في المتوسط ​​، يبدو أن مغفلات الأقراص المضغوطة حدثت في أغلب الأحيان عندما كانت الموضوعات 50 و 60 سنة في الواقع ، هذا يتوافق مع الفترة العمرية التي يظهر فيها عدد كبير من الذين يشربون الخمر دون مغفرة بسبب مشاكلهم في الشرب [71]. بمعنى ما ، يبدو أن موضوعات Nordstrstr و Berglund اعتمدت على الاستقرار الاجتماعي والداخلي التوجه السلوكي لرفض المدخلات العلاج والمثابرة في الشرب حتى يتم تخفيفه عمر.

تحليلات Elal-Lawrence et al. [42] ومن خلال Orford و Keddie [43] يقترحان إمكانات مختلفة للحد من تناول المشروبات الكحولية من خلال المشاركة في برامج الامتناع عن ممارسة الجنس. أكد إيل لورانس على مدى توافق المباراة بين هدف العلاج ومعتقدات المرضى و التجارب: عندما تمت محاذاة هذه ، نجح المرضى بشكل أفضل في الامتناع عن ممارسة الجنس أو التي تسيطر عليها وشرب. عندما عارضوا ، كان الانتكاس على الأرجح. في هذه الحالة ، إجبار الشخص الذي لا يقبل الامتناع عن ممارسة الجنس في إطار العلاج الذي يقبل فقط الامتناع عن ممارسة الجنس يمكن أن يقضي على الشرب الخاضع للرقابة ولكن لن يكون له تأثير يذكر على الأرقام التي نجحت امتنع. Orford و Keddie ، من ناحية أخرى ، أكد في المقام الأول على إقناع المرضى بأنه يمكنهم تحقيق هدف واحد أو آخر. في هذا النموذج ، كلما كانت جهود الإقناع أكثر كثافة واتساقًا تجاه نوع واحد من النتائج ، كلما زاد انتشار هذه النتيجة.

هيلزر وآخرون. [35] قدم كاحتمال واحد في بحثهم أنه "بالنسبة لأي مدمن على الكحول قادر على الشرب معتدلة ولكنها غير قادرة على الامتناع عن ممارسة الجنس ، ستكون مصير جهود العلاج الموجهة نحو الهدف الأخير فقط الفشل "(ص. 1678). قدم هؤلاء الباحثون القليل من الدعم لهذه الفكرة على أساس أن عددًا قليلًا من المرضى حققوا تعريف الدراسة للشرب المعتدل ، على الرغم من أنه لم يتم تشجيع أي منهم على القيام بذلك. بمعنى آخر ، لم يختبر بحثهم هذه الفكرة مباشرة كفرضية. ومع ذلك ، قد يعتبر معدل مغفرة المطلقة لأولئك في علاج إدمان الكحول من 7 ٪ دليلا أن العلاج التقليدي لا يشجع نتائج عدم الامتناع عن ممارسة الجنس دون زيادة في الامتناع عن ممارسة الجنس.

قارن سانشيز-كريج ولي [72] بين نجاح الامتناع عن ممارسة الجنس وعلاج الأقراص المدمجة للمتعاطين مع مشكلة مع استهلاك أخف وزنا وأثقل. ووجد الباحثون أن الأشخاص الذين يتناولون مشكلة أخف وزناً لم يختلفوا في النتائج الناجحة بين العلاجين ، ولكن هؤلاء الذين تناولوا المشروبات الكحولية أثقل أداءً في علاج الأقراص المدمجة. لم ينجح علاج الامتناع عن ممارسة الجنس بشكل عام في تشجيع الامتناع عن ممارسة الجنس لأي مجموعة ، في حين أنه قلل من احتمالية أن يصبح الأشخاص الذين يشربون الكحوليات أكثر من المعتدلين. على عكس الدراسات الحديثة الأخرى التي أبلغت هنا والتي وجدت أن شرب الخمر مسيطر عليه بين المرضى الذين يعتمدون على الكحول ، اقتصرت هذه الدراسة على "يشربون مشكلة المراحل المبكرة والموضوعات المصنفة وفقًا للشرب المبلغ عنه ذاتيًا المستويات. ومع ذلك ، فقد تم إعادة اكتشاف البيانات لاحقًا (Sanchez-Craig ، اتصال خاص ، 24 نوفمبر 1986) أن النتائج نفسها عقدت لمستوى الاعتماد على الكحول ، بما في ذلك بعض يشربون مع مستويات عالية من الكحول الاعتماد.

قدم ميلر [73] مراجعة نظرية لقضايا التحفيز في العلاج. تملي المعالجة التقليدية لإدمان الكحول الأهداف وترفض التقييمات الذاتية من قبل العملاء - مثل أنها يمكن أن تكون معتدلة في شربهم - والتي تتعارض مع فلسفة العلاج السائدة. تشير مجموعة من الأدلة التجريبية والسريرية إلى أن هذا النهج يهاجم الفعالية الذاتية للعملاء [74 ، 75] ، و يتم تعزيز هذا الالتزام بالعمل بدلاً من ذلك عندما يقبل العلاج ويعزز تصورات العملاء والشخصية أهداف. الغالبية العظمى من المرضى يرفضون أو يثبتون أنهم غير قادرين على التعاون مع الإصرار في برامج العلاج التقليدية على أنهم يمتنعون عن التصويت. ثم يعرّف هذا العلاج بأنه الفشل ، ومن المفارقات أن يعزى الفشل إلى عدم وجود حافز للمريض.

عدم علاج الثقافات والحرمان

تدعم البيانات الأخرى فكرة أن التورط الأقل في العلاج هو عامل تشخيص إيجابي لأنماط الاستخدام المراقبة. روبنز وآخرون. [67] وجدت أن الغالبية العظمى من الأشخاص الذين كانوا مدمنين في السابق أصبحوا يسيطرون عليه أو يستخدمون الهيروين من حين لآخر ، بينما Helzer et al. [35] وجدت أن التحكم في شرب الكحول كان غير موجود تقريبًا بين مرضى الكحول. تم إدخال جميع مواضيع Helzer et al. إلى المستشفى ، في حين أن الموضوعات الموجودة في Robins et al. نادرا ما خضع للعلاج. في الواقع ، روبنز وآخرون. اختتمت ورقتهم بالفقرة التالية:

بالتأكيد نتائجنا تختلف عن ما توقعناه بعدد من الطرق. إنه من غير المريح تقديم نتائج تختلف كثيراً عن التجربة السريرية مع المدمنين في العلاج. لكن لا ينبغي للمرء أن يفترض بسهولة أن الاختلافات ترجع بالكامل إلى نموذجنا الخاص. بعد كل شيء ، عندما استخدم المحاربون القدامى الهيروين في الولايات المتحدة بعد عامين إلى ثلاثة أعوام من فيتنام ، لم يتلق العلاج سوى واحد من كل ستة. (ص. 230)

وجد والدورف [76] الفرق الرئيسي بين مدمني الهيروين الذين حققوا مغفرة من تلقاء أنفسهم أو من خلال العلاج كان هذا الأخير يعتبر الامتناع عن ممارسة الجنس أمرًا ضروريًا ، في حين كان الأخير في كثير من الأحيان يحاول المخدرات مرة أخرى.

---

جودوين وآخرون. [13] ، في العثور على معدل مغفرة غير ممتنع بنسبة 33 ٪ بين مدمني الخمور غير المعالجين (معدل يتقزم معدلات شرب غير مشكلة في مثل هذه السكان الذين عولجوا باسم ديفيس "[1] وتقارير راند [14،15]) ، كانوا يدركون أيضًا أن نتائجهم تنتهك تعاليم العلاج و حكمة. سعى المحققون إلى تفسير آخر "بدلاً من استنتاج أن العلاج كان له آثار ضارة على المدمنين على الكحول" ، مع ملاحظة أن "إدمان الكحول غير المعالج قد يكون بنفس الأعراض" مما يدفع البعض للعلاج (ص. 144) (تم تصنيف جميع الموضوعات في هذه الدراسة على أنها "مدمني الكحول لا لبس فيه"). جودوين وآخرون. ومع ذلك ، لم يبلغوا عن مدى اختلاف مدمني الكحول غير المعالجين عن مدمني الكحول المعالجين بطرق تؤثر على النتائج. مجموعة المجرمين التي جودوين وآخرون. يبدو من غير المرجح أن تقبل الدراسة أهداف العلاج والعلاج التقليدية. الاحتمال هو أن هذا الانتصاف العلاجي ساهم في ارتفاع معدلات CD بشكل غير عادي.

الحكمة الساخرة هي أن أولئك الذين يرفضون طلب العلاج يمارسون الحرمان وليس لديهم فرصة للمغفرة. رويزن وآخرون. [77] فحص مغفرة مشاكل الشرب وأعراض إدمان الكحول في عموم السكان من الرجال في نقطتين 4 سنوات على حدة. كان هناك كل من مشاكل الشرب الكبيرة ومغفرة كبيرة من مشاكل الشرب في جميع المجالات لهذا الموضوع السكان. ومع ذلك ، عندما تخلص المحققون من مدمني الكحول ، من 521 شاربًا غير معالج واحد فقط الذين أظهروا أي مشاكل في الشرب عند النقطة 1 امتنعوا عن التصويت بعد 4 سنوات. غرفة [78] حللت هذا وغيرها من التناقضات المحيرة بين إدمان الكحول وجدت في السكان السريرية وشرب مشكلة وصفها البحث المسح. بمجرد أن تتم إزالة الذين يشربون العلاج من مثل هذه الدراسات الاستقصائية ، لا تظهر أي حالات تقريبًا لمتلازمة إدمان الكحول الكلاسيكية ، والتي تُعرف على أنها موافقة لا مفر منها لمجموعة من الأعراض بما في ذلك فقدان السيطرة. عدم ظهور هذه المتلازمة ليس بسبب رفض المجيبين لمشاكل الشرب بشكل عام ، لأنهم يعترفون بسهولة بمجموعة من مشاكل الشرب وغيرها من السلوكيات المرفوضة اجتماعيًا.

ناقش روم [78] كيف تشير هذه النتائج على ما يبدو إلى أن جميع المصابين بإدمان الكحول الكامل قد دخلوا في العلاج. فحص مولفورد [79] بيانات قابلة للمقارنة تم جمعها لكل من مدمني الكحول الإكلينيكيين ومتناولي مشكلة السكان بشكل عام. في حين أبلغ 67 ٪ من السكان السريرية عن الأعراض السريرية الثلاثة الأكثر شيوعًا لإدمان الكحول من ولاية أيوا مؤشر المراحل الكحولية ، 2 ٪ من الذين يشربون مشكلة فعلوا ذلك (وهو ما يترجم إلى معدل سكاني عام أقل من 1%). أفاد حوالي ثلاثة أرباع السكان السريرية بفقدان السيطرة ، في حين أن معدل انتشار السكان العام كان أقل من 1 ٪. لخص مالفورد: 'تشير نتائج هذه الدراسة إلى أن انتشار الأشخاص بشكل عام السكان الذين يعانون من أعراض إدمان الكحول مثل مدمني الكحول في العيادة ربما حوالي 1 ٪ ، كما هو الحال في الغرفة [78] تكهن. علاوة على ذلك ، أكد مولفورد ، "إذا كان 1.7 مليون أمريكي قد عولجوا بالفعل من إدمان الكحول ، فستظهر حاجة قليلة لم تتم تلبيتها لمزيد من علاج إدمان الكحول" (ص. 492).

التفسير الأكثر جذرية لهذه البيانات ، بالطبع ، هو أن الذين يتناولون المشاكل قد يبلغون فقط عن متلازمة إدمان الكحول الكاملة بعد ، ونتيجة ل، بعد أن كنت في العلاج. في دراسته الأنثروبولوجية حول مدمني الخمر دون الكشف ، لاحظ رودي [80] التفسير النموذجي لعلم الأعراض الأكثر حدة واتساقًا من قبل أعضاء AA نسبة إلى الذين يشربون مشكلة AA - هو أن الشركات التابعة AA لديها المزيد من المضاعفات أو أن لديهم مبررات أقل وأفضل الذكريات. ومع ذلك ، هناك تفسير آخر محتمل لهذه الاختلافات: قد يتعلم أعضاء AA الدور الكحولي لأيديولوجيا AA يتصورونه "(ص. 87). لاحظ رودي أن "مدمني الكحول AA يختلفون عن مدمني الكحول الآخرين ، ليس بسبب وجود المزيد من مدمني جاما أو الكحول" المدمنين في AA ، ولكن لأنهم يأتون لرؤية أنفسهم وإعادة بناء حياتهم من خلال الاستفادة من وجهات نظر وأيديولوجية AA "(ص. الرابع عشر). استشهد رودي بالارتباك الذي أظهره أعضاء AA الجدد في كثير من الأحيان حول ما إذا كانوا قد عانوا من تعتيم كحولي؟ شرط لا غنى عنه لتعريف AA من إدمان الكحول. تم توجيه المجندين بسرعة أنه حتى بالفشل أن نتذكر أن انقطاع التيار الكهربائي كان دليلاً على هذه الظاهرة ، وأولئك الذين شاركوا بنشاط في المجموعة أبلغوا عن الأعراض بشكل موحد.

البيانات التي قدمتها دراسات مغفرة الطبيعية تشير إلى أن الذين يشربون دون علاج ، حتى أولئك الذين يبلغون عنيفة مشاكل الإدمان وإدمان الكحول ، وكثيرا ما تحقق مغفرة - ربما بقدر ما تفعل المدمنين و المشروبات الكحولية. قد يكون أفضل ما يميز هؤلاء الذين يشربون الخمر هو تفضيلهم للتعامل مع مشاكل الإدمان بطرقهم الخاصة ، وليس بالمفهوم الكلاسيكي للحرمان. دراسة من قبل ميلر وآخرون. [81] يؤثر على مسألة تحديد هوية المريض والنتائج. هذه الدراسة (مثل غيرها من المواضيع التي نوقشت في هذه المقالة) فحصت العلاقة بين نتائج مؤتمر نزع السلاح و شدة إدمان الكحول وإمكانية التحكم في الشرب عن طريق الاعتماد بشكل كبير يشربون. ميلر وآخرون. الإبلاغ عن متابعة من 3 إلى 8 سنوات لمن يشربون المشكلة الذين عولجوا بالعلاج بالأقراص المدمجة. كانت نسبة 28 في المائة من الذين يشربون مشكلة ممتنعين عن التدخين مقارنة مع 15 ٪ فقط الذين أصبحوا "يشربون الخالي من الأعراض".

هذا المستوى من الشرب الخاضع للرقابة أقل بكثير من ذلك الذي أبلغ عنه ميلر وهستر [23] سابقًا من العلاج بالقرص المضغوط. من ناحية أخرى ، على الرغم من التماس الموضوعات على أساس أنها لم تكن شديدة الكحول تابع ، تم الحكم على 76 ٪ من هذه العينة الكحول تعتمد وفقا لظهور علامات الانسحاب و 100% وفقا لظهور التسامح ، تم تصنيف ثلثي إما غاما أو دلتا مدمني الكحول ، و وصلت ثلاثة أرباع المراحل المزمنة أو الحاسمة لنموذج جيلينيك [82] التنموي الإدمان على الكحول. نتيجة لذلك ، كان من الواضح أن 11 من 14 من الذين يشربون الأعراض "يشخصون بوضوح كإظهار لإدمانهم على الكحول ، وكان تسعة منهم مصنَّفين عند تناولهم إما إما جاما (3) أو دلتا (6) مدمنون على الكحول". وبالتالي ، على الرغم من أن معدل CD من هذا العلاج كان منخفضًا على نحو غير عادي ، فإن السكان الذين ظهرت عليهم هذه النتيجة كانوا مدمنين على الكحول بشدة ، على عكس عملاء CD النموذجيين الذين وصفهم Miller and Hester.

اختلف عمل ميلر وآخرون عن الدراسات الحديثة الأخرى المذكورة في هذه المقالة في العثور على أن مستوى الاعتماد على الكحول مرتبط بشدة بالنتائج. ومع ذلك ، تمشيا مع العديد من هذه الدراسات ، فإن أقوى كان المتنبئ الوحيد هو "التناول الذاتي للقبول" ، أو التقييم الذاتي للعملاء. في الواقع ، على الرغم من ارتفاع مستوى إدمان الكحول في من يشربون الأعراض ، فإن 8 من 14 قد وصفوا أنفسهم بأنهم لا يواجهون مشكلة في الشرب! ما يبدو أنه قد حدث في هذه الدراسة هو أن إنكار مشاكل الكحول في كثير من الأحيان شديدة الخطورة في مجموعة اعترفت بالحاجة إلى تغيير كانت عادات الشرب مؤشرا إيجابيا لتحقيق تعريف صارم للغاية للشرب الخاضع للرقابة (لا توجد علامات على تعاطي الكحول أو الاعتماد على 12 الشهور). تشير البحوث النفسية الأخرى إلى أن أولئك الذين يرون أن مشاكلهم لها أسباب يمكن علاجها هم أكثر عرضة للتغلب على المشاكل بشكل عام [83].

نرى في كلتا المجموعتين الطبيعيتين والمرضى المعالجين الذين ينكرون أنهم مدمنون على الكحول أن الناس يرفضون بانتظام تسليم علاماتهم أو أهدافهم العلاجية للآخرين. يرتبط هذا الرفض بطرق أساسية جدًا لكل من توقعات الشخص وتوقعاته. علاوة على ذلك ، فإن تحديد هذا الموقف على أنه مضاد للعلاج (كما هو موضح من خلال إنكاره) ليس مبررًا وفقًا لعدم نجاح العلاج الذي يتعارض مع معتقدات المرضى الشخصية أو أهدافهم أو وفقًا لقدرة الأشخاص على تغيير سلوكهم بما يتماشى مع جداول أعمالهم. وجدت إحدى الدراسات التي أجريت على المجيبين في مجتمع نموذجي لا تقدم خدمة CD على الإطلاق عددًا من الأشخاص الذين أبلغوا عن التخلص من مشكلة الشرب دون الدخول في العلاج [84]. معظم هذه العلاجات الذاتية قللت من شربها. غالبية هذه المواضيع ، وليس من المستغرب ، ادعى الشرب الخاضعة للرقابة كان ممكن لمدمني الكحول. الغالبية العظمى من أولئك الذين ينتمون إلى نفس المجتمع والذين لم يواجهوا مشكلة الشرب أبدًا يعتقدون ذلك الاعتدال كان مستحيلاً ، الرأي الذي أبدته أغلبية أكبر ممن كانوا يتلقون العلاج الإدمان على الكحول.

---

الثقافات الوطنية

توجد اختلافات وطنية في وجهات نظر الشرب الخاضع للرقابة ، أو على الأقل في قبول مناقشات تناول المشروبات الكحولية كنتيجة محتملة لإدمان الكحول. أكد ميلر [85] على أن الجماهير الأوروبية التي تحدث إليها - خاصة في الدول الاسكندنافية وبريطانيا - كانت عالمة متباعدة من أولئك الموجودين في الولايات المتحدة في اعتقادهم بأن العلاج بالقرص المضغوط يمكن أن يكون صالحًا حتى للمشروبات الكحولية يشربون. وأشار إلى استعداد مماثل لاستخدام العلاج بالقرص المضغوط في البلدان غير الأوروبية مثل أستراليا واليابان. وجد ميلر أنه في ألمانيا فقط بين الدول الأوروبية التي زارها ، حيث كان علاج إدمان الكحول في المستشفى و إلى حد كبير تحت إشراف طبي ، هل الالتزام بالامتناع عن ممارسة الجنس كهدف وحيد لعلاج إدمان الكحول يقترب من المناخ في أمريكا.

ربما يكون ميلر قد أخذ عينات من المتخصصين غير الطبيين في بريطانيا والدول الاسكندنافية (بما في ذلك علماء النفس ، الأخصائيون الاجتماعيون وغيرهم) الذين قدموا صورة منحرفة للمواقف تجاه الشرب الخاضع للسيطرة في حياتهم بلدان. على سبيل المثال ، قد لا تختلف الطرق الطبية في بريطانيا بشكل كبير عن تلك الموجودة في أمريكا. افتتاحية في المجلة الطبية البريطانية الرائدة ، مشرط، استنتج في عام 1986 (الاعتماد بشكل كبير على نتائج هيلزر وآخرون [35]) أن فكرة "الامتناع عن ممارسة الجنس هو البديل الوحيد القابل للتطبيق بشكل عام لاستمرار إدمان الكحول وقد تلقى دعمًا مقنعًا "[86 ، ص. 720]. بعض علماء النفس البريطانيين الذين يفضلون مفهوم إدمان الكحول قد زعموا أيضًا أن إدمانهم الشديد على الكحول يستبعد إمكانية التحكم في الشرب [38].

ومع ذلك ، فإن الاختلافات الوطنية في هذا الصدد تبدو حقيقية. على الرغم من عدم اعتماده على مسح منهجي ، إلا أن ناثان - وهو سلوكي - أبلغ "أنه لا يوجد مركز لإدمان الكحول في الولايات المتحدة يستخدم التقنية [العلاج بالقرص المضغوط] كسياسة رسمية" [16 ، ص. 1341]. هذا من شأنه أن يتناقض بشكل كبير مع دراسة استقصائية لمنشآت العلاج البريطانية [87] والتي أظهرت أن 93 ٪ قبلوا قيمة علاج CD من حيث المبدأ ، في حين 70٪ عرضوها فعليًا (شمل الاستطلاع مجالس حول إدمان الكحول ، والتي في الولايات المتحدة ، هي أكبر معارضة للسيطرة شرب). دراسة استقصائية لمرافق العلاج في أونتاريو ، كندا - أمة تأثرت من كلا الأمرين اتجاهات — كشفت عن وجود مستوى متوسط ​​(37٪) من قبول تناول الكحول الذي يتم التحكم فيه عن طريق إدمان الكحول برامج [88].

اكتشف أورفورد [89] حركة شاملة في بريطانيا نحو "التخلي عن" إدمان الكحول "كقياس للمرض ، وإضفاء الشرعية على شرب الخمر أو أكثر عقلانية كهدف ممكن" (ص. 250) ، وهو اتجاه غير مرئي على الإطلاق في الولايات المتحدة. قام أورفورد بتحليل بعض الاختلافات الوطنية في هذا الصدد:

في بريطانيا... فقط أقلية صغيرة من الرجال تمتنع عن تناول الكحول بشكل كامل... في أجزاء أخرى من العالم يكون الامتناع عن ممارسة الجنس أكثر قبولا حتى بالنسبة للأصغر سنا الرجال - أيرلندا والولايات المتحدة الأمريكية بتاريخها الحديث نسبياً من الحظر وتأثير النفوذ المتشدد أقوى من بريطانيا ، وبالطبع الإسلام. العالمية. (ص. 252)

ربما كنتيجة لمثل هذه الاختلافات الوطنية ، كانت معظم عمليات دحض نتائج مؤتمر نزع السلاح في الثمانينات تستند إلى أمريكا (الاستثناء الرئيسي هو عمل إدواردز ، طبيب نفسي ، وزملاؤه [32،34] ، في حين أن النتائج الحديثة عن تناول كميات كبيرة من المشروبات الكحولية الخاضعة للرقابة بين مدمني الكحول المعالجين كانت أوروبية على وجه الحصر تقريبا (مع استثناء واحد [41]).

كيف بالضبط هذه الاختلافات في المناخات الوطنية تؤثر على آفاق الممارسين الأفراد و تم القبض على الباحثين في تقرير أرسله ميلر من أوروبا [90] وهو يحلل الصدمة الثقافية يختبر:

مخاطبة جمهور محترفي إدمان الكحول [في بريطانيا] حول موضوع الشرب الخاضع للرقابة ، أدهشني أن أجد ذلك أن أفكاري التي ينظر إليها على أنها جذرية في أمريكا كانت تعتبر غير مثيرة للجدل إلى حد ما ، إن لم تكن قديمة بعض الشيء... هنا في النرويج ، حيث أ. لم تحصل أبدًا على موطئ قدم قوي ، وأجد كذلك انفتاحًا وإثارة حول النماذج والمقاربات الجديدة... من الصعب تقدير ضخامة آثار روح العصر لدينا على النظرية والبحث والممارسة حتى خطوة واحدة خارج هذا الوسط المنتشر... ما كان لدي ليس كان التقدير هو مدى تأثر وجهات نظري الخاصة بتكريس أمريكا الكامل تقريبًا لوجهة نظر مدمني الخمر حول مشاكل الشرب... (ص. 11—12)

متغيرات المحقق

وجهات النظر العرقية والوطنية تؤثر بقوة على المواقف تجاه ممارسات الكحول والشرب على حد سواء عبر الثقافات [91] وداخل البلدان الفردية ذات المجموعات السكانية المتنوعة ، مثل الولايات المتحدة [33]. هناك اختلافات وطنية وإثنية في قبول وجهة نظر مرض إدمان الكحول: على سبيل المثال ، يبدو أن اليهود الأمريكيين مقاومون بشكل خاص لفكرة أن إدمان الكحول هو مرض لا يمكن السيطرة عليه [92]. على الرغم من أن تحليل نتائج البحوث من حيث الأصول الإثنية للمحققين يتعارض مع كل من التقاليد العلمية والتقاليد الديمقراطية في أمريكا قد يبدو أن الاختلافات العرقية والإقليمية والوطنية التي تنطبق على الذين يشربون أنفسهم قد تؤثر أيضًا على العلماء والأطباء في أمريكا و في مكان آخر.

متغير محقق آخر قد يؤثر على نتائج مؤتمر نزع السلاح هو التدريب المهني والخلفية. على الرغم من وجود بعض الاستثناءات في الولايات المتحدة [6،7] (وربما أكثر في أوروبا [40]) ، فقد تم في الغالب الإعلان عن النتائج والمنظورات المضادة للقرص المضغوط من قبل الأطباء. بين علماء النفس ، على الرغم من أن علماء السلوك كانوا الأكثر وضوحا في إجراء البحوث من إطار غير مرض ، و وقد ركز التحديد السلوكي للأهداف التفاضلية المستندة إلى خصائص العميل بشكل متزايد على شدة مشاكل الشرب [49,93]. قد يكون المعالجون الآخرون الأكثر توجهاً نحو الديناميكي أكثر انفتاحاً على المعرفي والاجتماعي والمعرفي محددات الشخصية في شرب الخاضعة للرقابة ، وربما ليكون أكثر قبولا للرقابة شرب عموما. على سبيل المثال ، في مسح لخدمات إدمان الكحول في مدينة غربية ، Vance et al. [84] وجد أنه على الرغم من أن وكالات العلاج لم تفعل ذلك تقريبًا ، إلا أن 7 من أصل 8 من علماء النفس الخاصين الذين تم استجوابهم عرضوا تناول مشروبات محكومة كخيار منتظم في العلاج.

متغيرات المريض: التوقعات والخلفية الثقافية

كان المنذر الأكثر أهمية في التدريب السلوكي CD الذي أشار إليه ميلر وهستر [93] شدة مشاكل الشرب أو إدمان الكحول ، وهو تقييم تمشيا مع الحكمة السريرية الحالية في حقل. ومع ذلك ، لم يول هؤلاء المؤلفون سوى القليل من الاهتمام للتوقعات والتوقعات - بما في ذلك التقييم الذاتي والمعتقدات حول الإدمان على الكحول - التي ميلر وآخرون. [81] ، هيذر وآخرون. [63،64] ، أورفورد وكيدي [42] ، وإل لورانس وآخرون. [43] وجدت أهم النتائج. المتغيرات الذاتية ، مثل التوقعات ، قد تكون أساس أو توسط سمات ونتائج العميل الأخرى في إدمان الكحول. على سبيل المثال ، وجد براون [94] أن تغير التوقعات حول آثار الكحول تنبأ بدرجة الامتناع عن تناول الكحول والشرب الخاضع للرقابة بعد العلاج ؛ ميلر وآخرون. [81] ذكرت بيانات مماثلة. عندما لم يعد المرضى يبحثون عن الكحول لتقديم فوائد عاطفية ضرورية أو مرحب بها ، فقد كانوا أكثر نجاحًا في الامتناع عن تناول الكحول والحد منه. وبالمثل ، فإن عمل العديد من الباحثين الذين تمت مناقشتهم في هذا المقال قد أظهروا توقعات العملاء حول إمكانية تحقيق الشرب التي تسيطر عليها أو الامتناع عن ممارسة الجنس يؤثر على انتشار هذه النتائج.

---

يعتبر مؤشرا موضوعيا ، النجاح الماضي في الشرب المعتدل قد يشير إلى مجموعة أقل حدة من إدمان الكحول. Orford و Keddie و Elal-Lawrence et al. ، ومع ذلك ، نظرت إلى هذه العوامل على أنها تعمل من خلال هذه العوامل التأثير على توقعات المرضى لتحقيق النجاح من خلال نمط واحد من مغفرة على آخر. في هذه الحالة ، فإن الإصدارات الموضوعية والذاتية لنفس نقطة المتغير في نفس الاتجاه. في حالات أخرى ، قد يتم معارضة التوقعات من التفكير في نفس العامل سواء بشكل موضوعي أو ذاتي. يتم توفير مثل هذه الحالة من خلال تاريخ عائلي لإدمان الكحول. أشار ميلر وهستر [93] إلى أن تاريخ عائلة إدمان الكحول ربما ينبغي اعتباره يتوقع نجاحًا أكبر في الامتناع عن ممارسة الجنس. ومع ذلك ، هناك فريقان بحثيان - Elal-Lawrence et al. و Sanchez-Craig et al. [95] - لقد ذكرت أنها وجدت أن مثل هذه التواريخ الإيجابية للأسرة أدت إلى نجاح أكبر في الشرب الخاضع للسيطرة.

اعتبر ميلر و هيستر أن تاريخ الأسرة يدل على وجود سلالة وراثية من إدمان الكحول و يحبذ الامتناع عن ممارسة الجنس (وهو بالتأكيد اتجاه قوي للفكر في الولايات المتحدة اليوم) ، بينما أشارت نتائج هذه الدراسات الأخرى غير الأمريكية بدلاً من ذلك إلى أن وجود أمثلة على تعاطي الكحول ينبه الناس إلى الحاجة إلى الاستجابة لمشكلة الشرب في مرحلة مبكرة. لم يجد فيلان [33] أن عددًا من الأقارب المدمنين على الكحول قد تنبأوا بما إذا كان متعاطو الكحول قد حصلوا على الامتناع عن ممارسة الجنس أو شربوا الخمر. وجد خلفية عرقية (إيرلندية مقابل الإيطالية) أثرت هذه النتائج التي قام بتحليلها نتيجة للاختلافات العالمية في وجهات نظر الشرب بين هذه الثقافات. مثل هذه الاختلافات الثقافية تؤثر على التوقعات الأساسية والاستجابات للعلاج. بابور وآخرون. [96] وجدت أن المجموعات الإكلينيكية الفرنسية لم تقبل وجهة نظر المرض التي أيدها مدمنو الكحول الأمريكيون في العلاج (كان الكنديون الفرنسيون وسيطين في المجموعتين). داخل الولايات المتحدة ، تُظهر المجموعات العرقية والدينية المختلفة أعراضًا مختلفة شدة المشاكل في علاج إدمان الكحول وكذلك التشخيصات المختلفة والسلوك اللاحق [97].

نادرا ما يتم النظر في الاختلافات الاجتماعية والعرقية والثقافية في مطابقة العملاء مع العلاج أو العلاج الخياطة للعملاء ولكن. كما لا تؤخذ الاختلافات الأخرى في نظرة المريض كتلك التي تمت مناقشتها في هذا القسم في الاعتبار عادة. من المحتمل أن ينجذب العملاء الذين لديهم خيار نحو العلاج والمستشارين الذين تتوافق آراؤهم مع وجهات نظرهم. ومع ذلك ، في أغلب الأحيان ، أولئك الذين يعانون من مشاكل الكحول ليس لديهم أي خيارات في خيارات العلاج [98]. في الوقت نفسه ، قد توجد اختلافات حقيقية في قبول الجهود في الشرب الخاضع للرقابة تحت سطح الإجماع الظاهر. أبلغ جيرارد وسينجر [53] عن معدلات متغيرة للغاية من شرب الخاضعة للرقابة اعتمادا على تمت معالجة موقع علاج محدد (من لا يشربون مثل هؤلاء إلى ضعفي عدد الذين يشربون الخاضعين للرقابة) الممتنعين). ومع ذلك ، لم يتأثر المعدل بنوع العلاج الذي يفترض أن يمارسه المركز.

الولايات المتحدة هي مجتمع تعددي وفوارق عرقية وفردية كبيرة في المواقف تجاه إن شرب الكحوليات والتعامل مع مشاكل الكحول لن يختفي أبدًا مهما كانت الحكمة المعيارية إملاءات. بالنسبة للجزء الأكبر من هذه الاختلافات هي مصادر الصراع والعوائق على حد سواء لفهم العلمي والاتفاق على النجاح في تحقيق أهداف العلاج. التحليل في هذه المقالة هو نداء لجلب هذه الاختلافات الثقافية إلى السطح ، حيث قد تزيد من قوة التحليل العلمي وفعالية العلاج.

استنتاج

من المستحيل شرح الاختلافات الرئيسية في علاج ونتائج إدمان الكحول وخاصة نتائج التحكم في شرب الكحول - الاختلافات بمرور الوقت ، عبر الثقافات ، وفقا للمحقق وبيئة العلاج - دون الرجوع إلى الإطار التوضيحي الذي ساد في بحث معين ضبط. هذه الأطر - أو الثقافات التفسيرية - هي نتيجة لمواقف عرقية ووطنية مختلفة تجاه الكحول ، من مختلف التوقعات المهنية وتغيير المواقف حول معايير أساليب البحث المناسبة والنتائج التي تميز مختلفة عصور علمية. هذه الثقافات التفسيرية بطبيعتها ليست مفتوحة للتدقيق من قبل أعضائها. بدلاً من ذلك ، يسود هؤلاء الزيجيتيين ببساطة افتراضات وتفكير أعضاء الثقافة في بعض الأحيان لدرجة تصل إلى هذا الحد لقد أصبحوا يتلقون رأيًا مفاده أن الأشخاص في بيئة ثقافية أخرى هم فقط القادرون على الاعتراف ، ناهيك عن السؤال.

تحليل الثقافات المختلفة التي تلعب دورا في تحديد نتائج العلاج يمكن أن تمكننا من إزالة الثقافات التفسيرية باعتبارها عائق أمام فهمهم وإدماجهم في نماذجنا العلمية ، وكذلك جعلهم عناصر مفيدة في علاج او معاملة. وقد تم تحليل عدد من العوامل الثقافية التي تؤثر على نتائج البحوث التي تسيطر عليها الشرب والنتائج ، ويتم تلخيصها في الجدول المصاحب (انظر الجدول 1).

في نفس الوقت الذي يقدم فيه هذا التحليل نظرة متفائلة حول إمكانية الاستفادة من البعد الثقافي فيها شرح مغفرة إدمان الكحول ، فإنه يشير أيضا إلى صعوبة في التغلب على الجمود الثقافي والمعتقدات حول الشرب و علاج او معاملة. في هذا المعنى ، النتائج الإيجابية السلوكية والنفسية والاجتماعية حول نتائج التحكم في الشرب والعلاج عبارة عن انحرافات ثقافية لم تتح لها أبداً فرصة لإحداث تأثير كبير على أمريكا التفكير. لا يوجد سبب لتوقع هذا التغيير ، وبالتأكيد لن تكون نتائج البحوث وحدها كافية لإحداث هذا التغيير.

الجدول 1. العوامل الثقافية في نتائج الشرب الخاضعة للرقابة

ابعاد ثقافية	المزيد + نحو CD (a)	أكثر - نحو CD
الثقافة الوطنية	معظم الدول الأوروبية والمتقدمة (مثل أستراليا واليابانية) [85]	البريطانية [87،89]	كندي [88]	الألمانية [85]	الأمريكية [16]
العرق وغيرها من المجموعات الفرعية الثقافية في أمريكا	المجموعات الإيطالية وغيرها من بلدان البحر الأبيض المتوسط ​​ومن إدمان الكحول [33،92]	الأيرلندية ، المحافظة البروتستانتية ، المناطق الجافة ، انخفاض SES [14،71،89]
الثقافة المهنية	اجتماعي [77-79]	الديناميكي النفسي [12،52،55،94]	السلوكية [54،59،93]	طبي [33،86]
عصر (ب)	1970 - 1976 ، ما بعد 1986؟	1960 - 1970 1976 - 1980	ما قبل 1960 1980-1986
(أ) الملصقات "أكثر" أو "أقل" إيجابية تجاه الشرب الخاضع للرقابة هي ، بطبيعة الحال ، عبارات نسبية ولا تعني أن الشرب الخاضع للرقابة هو مهيمن النهج في أي فئة أو فترة زمنية. (ب) من بين جميع المتغيرات ، فإن "الحقبة" هي الأصعب في تحديدها ، حيث يتم إجراء البحوث على مدار سنوات ، وقد يستغرق الإبلاغ عن الأبحاث المكتملة سنوات إضافية ؛ ومع ذلك ، فإن هذه الورقة تقول إن المواقف المختلفة تجاه الشرب الخاضع للرقابة واضحة في أوقات مختلفة وتؤثر بشكل حقيقي على النتائج العلمية والتقارير.

---

شكر وتقدير

ساعدني Archie Brodsky و Haley Peele في إعداد مسودة سابقة لهذه المقالة ، و Nick Heather و Reid Hester و Alan Marlatt و Barbara McCrady ، زودني ويليام ميلر ، وبيتر ناثان ، وغوران نوردستروم ، ورون رويزن ، وروبن روم ، ومارثا سانشيز كريج ، ومارك وليندا سوبيل بمعلومات مفيدة و تعليقات.

التالى: لماذا طفيفة اكتشاف بنيامين راش أن إدمان الكحول هو مرض؟
~ جميع المواد ستانتون بيل
~ مقالات مكتبة الإدمان
~ جميع المواد الإدمان

المراجع

1. D.L. ديفيز ، ك. عشيق. الكحول ، 23 (1962) 94.
2. G. إدواردز ، كحول المخدرات ، 15 (1985) 19.
3. R. Roizen ، الخلاف الكبير حول الشرب ، في: M. Galanter ، (محرر) ، التطورات الأخيرة في إدمان الكحول (المجلد. 5) ، الجلسة الكاملة ، نيويورك ، 1987 ، ص. 245 ­279.
4. أنا. Zwerling و M. Rosenbaum ، إدمان الكحول وشخصيته (الحالات غير الذهنية) ، في: S. Arieti (محرر) ، كتيب الطب النفسي الأمريكي (المجلد. 1) ، الكتب الأساسية ، نيويورك 1959 ، ص. 623 ­644.
5. D.J. مايرسون ، ك. عشيق. الكحول ، 24 (1963) 325.
6. M.L. سيلزر ، ك. عشيق. الكحول ، 24 (1963) 113.
7. M.L. Selzer و W.H. هولواي ، ك. عشيق. الكحول ، 18 (1957) 98
8. ن. Giesbrecht و K. بيرنانين ، المنظورات الاجتماعية في أدب علاج إدمان الكحول منذ عام 1940 ، في: M. Galanter (محرر) ، التطورات الأخيرة في إدمان الكحول (المجلد. 5) ، الجلسة الكاملة ، نيويورك ، 1987 ، ص. 175 ­202.
9. م. باتيسون ، أهداف الشرب غير الممتازة في علاج مدمني الكحول ، في: R.J. جيبونز وآخرون. (محرران) ، التطورات البحثية في مشاكل الكحول والمخدرات (المجلد. 3) ، وايلي ، نيويورك 1976 ، ص. 401-455.
10. A.D. Pokorny، B.A. ميلر و س. كليفلاند ، ك. عشيق. الكحول ، 29 (1968) 364.
11. ام شوكيت وج. وينوكور ، ديس NERV. نظام ، 33 (1972) 672.
12. W. أندرسون وأو راي ، الممتنعون ، الذين يشربون الخمر والهدوء: بعد سنة واحدة من برنامج علاج إدمان الكحول للمرضى الداخليين لمدة أربعة أسابيع ، في: F. Seixas (محرر) ، التيارات في إدمان الكحول (المجلد. 2) ، غرون و ستراتون ، نيويورك ، 1977.
13. D.W. جودوين ، ج. ب. كرين و س. ب. Guze ، Q.J. عشيق. الكحول ، 32 (1971) 136.
14. D.J. أرمور ، جيه إم بوليتش ​​وه. Stambul ، الإدمان على الكحول والعلاج ، وايلي ، نيويورك ، 1978.
15. جيه إم بوليتش ​​، دي جي درع وحاء. Braiker ، مسار إدمان الكحول: أربع سنوات بعد العلاج ، وايلي ، نيويورك ، 1981.
16. س. بيل ، أنا. Psychol. ، 39 (1984) 1337.
17. G.R. العلبة و S.H. لوفيبوند ، بيهاف. هناك ، 7 (1976) 223.
18. سمو شايفر ، سيكول. Rep ، 29 (1971) 587.
19. M.B. سوبيل ول. سوبيل ، بيهاف. احتياط هناك ، 11 (1973) 599.
20. M.B. سوبيل ول. سوبيل ، بيهاف. احتياط هناك ، 14 (1976) 195.
21. م. جيلينيك ، مفهوم مرض إدمان الكحول ، ميل هاوس ، نيو هافن ، 1960.
22. دبليو آر ميلر ، ج. عشيق. الكحول ، 44 (1983) 68.
23. و. ر. ميلر و ر. ك. هيستر ، علاج مشكلة الشارب: الطرق الحديثة ، في: دبليو. ميلر (محرر) ، The سلوكيات الإدمان: علاج الإدمان على الكحول وإساءة استعمال المخدرات والتدخين والسمنة ، مطبعة بيرغامون ، أكسفورد ، 1980 ، ص. 11 ­141.
24. ن. هيذر و. روبرتسون ، المشروبات التي تسيطر عليها ، ميثون ، نيويورك ، .1981.
25. A.R. لانج وج. مارلات ، مشكلة الشرب: منظور التعلم الاجتماعي ، في: R.J. جاتشيل (محرر) ، كتيب علم النفس والصحة ، إرلبوم ، هيلسديل ، نيوجيرسي ، 1982 ، ص .111 - 169.
26. دبليو آر ميلر ور. Mu± ± oz ، كيفية التحكم في شربك (الإصدار الثاني) ، مطبعة جامعة نيو مكسيكو ، البوكيرك ، 1982.
27. أ. باريديس غريغوري ، أوهايو Rundell و H.L. Williams ، عيادة إدمان الكحول. إكسب. القرار ، 3 (1979) 3.
28. E.J. بروميت ور. موس ، بر. J. مدمن ، 74 (1979) 183.
29. J.W. Finney و R.H. Moos، J. عشيق. الكحول ، 42 (1981) 94.
30. E. جوثيل ، سي. ثورنتون ، تي. Skoloda et al. ، دراسة متابعة لمدمني الكحول في 6 و 12 و 24 شهرًا ، في: M. Galanter (Ed.) ، التيارات في إدمان الكحول (المجلد. 6) ، العلاج ، إعادة التأهيل وعلم الأوبئة ، Grune & Stratton ، نيويورك ، 1979 ، ص. 91 ­109.
31. M.L. Pendery، I.M. Maltzman and L.J. West، Science، 217 (1982) 169.
32. G. إدواردز ، ج. عشيق. الكحول ، 46 (1985) 181.
33. G.E. فيلانت ، التاريخ الطبيعي لإدمان الكحول ، مطبعة جامعة هارفارد ، كامبريدج ، ماساتشوستس ، 1983.
34. G. إدواردز ، أ. داكيت ، إ. أوبنهايمر وآخرون ، لانسيت ، 2 (1983) 269.
35. جي إي هيلزر ، إل. روبنس ، جيه آر تايلور وآخرون ، ن. ENGL. J. Med ، 312 (1985) 1678.
36. جيه آر تايلور وجيه إي هيلزر ول. روبنز ، ج. عشيق. الكحول ، 47 (1986) 115.
37. P. ناثان ور. Niaura ، التقييم السلوكي وعلاج إدمان الكحول ، في: J.H. مينديلسون و إن. ميلو (محرران) ، تشخيص وعلاج إدمان الكحول (الإصدار الثاني) ، مكجرو هيل ، نيويورك ، 1985 ، ص. 391 ­455.
38. T. ستوكويل ، بر. J. مدمن ، 81 (1986) 455.
39. R.J.R. مكابي ، إدمان الكحول ، 21 (1986) 85.
40. ب. Nordstr¶ و M. بيرجلوند ، ج. عشيق. الكحول ، 48 (1987) 95.
41. R. G. ريشتاريك ، دي. فوي ، ت. سكوت وآخرون ، ج. شاور. كلين. Psychol. ، 55 (1987) 106.
42. J. أورفورد وأ. كدي ، برا. J. مدمن ، 81 (1986) 495.
43. G. إل لورانس ، P.D. سليد و م. ديوي ، ج. عشيق. الكحول ، 47 (1986) 41.
44. ن. هيذر ، ب. ويتون و. روبرتسون ، برا. J. كلين. Psychol. ، 25 (1986) 19.
45. D.E. بوشامب وآخرون ، ج. عشيق. الكحول ، 41 (1980) 760.
46. R.J. هودجسون وآخرون ، بر. J. مدمن ، 75 (1980) 343.
47. جي إي برودي ، نيويورك تايمز ، يناير 30،1980 ، ص. 20.
48. R. الغرفة ، الجوانب الاجتماعية لنظرية مرض إدمان الكحول ، في: R.G. سمارت ، إف. جلاسر ، ي. إسرائيل وآخرون. (محرران) ، التطورات البحثية في مشاكل الكحول والمخدرات ، المجلد. 7، Plenum، New York، 1983، pp. 47 ­91.
49. R. هودجسون وت. Stockwell ، الأساس النظري والتجريبي لنموذج الاعتماد على الكحول: منظور التعلم الاجتماعي ، في: N. هيذر روبرتسون وب. ديفيس (محرران) ، إساءة استخدام الكحول ، جامعة نيويورك ، نيويورك ، 1985 ، ص. 17 ­34.
50. G.R. Caddy، H.J. Addington، Jr. and D. بيركنز ، بيهاف. احتياط هناك ، 16 (1978) 345.
51. دكتور. كوك ، ج. عشيق. الكحول ، 46 (1985) 433.
52. بي جيه فيتزجيرالد ، آر. Pasewark و R. كلارك ، ك. عشيق. الكحول ، 32 (1971) 636.
53. D.L. جيرارد وج. ساينر ، علاج المرضى الخارجيين لإدمان الكحول: دراسة للنتائج ومحدداتها ، مطبعة جامعة تورنتو ، تورنتو ، 1966.
54. التربية الرياضية ناثان وب. مكرادي ، المخدرات والمجتمع ، 1 (1987) 109.
55. إم باتون ، مدمن. Behav. ، 1 (1976) 177.
56. E. جوثيل ، سي. ثورنتون ، تي. سكولودا و أل. ألترمان ، آم. J. الطب النفسي ، 139 (1982) 560.
57. G. إدواردز ، ج. أورفورد ، س. إيجيرت وآخرون ، ج. عشيق. الكحول ، 38 (1977) 1004.
58. R. كايتانو ، كحول المخدرات ، 15 (1985) 81.
59. T. ستوكويل ، د. مورفي ور. هودجسون J. مدمن ، 78 (1983) 145.
60. السيدة. جولدمان ، س. أ. براون وب. أ. كريستيانسن ، نظرية التوقع: التفكير في الشرب ، في: H.T. بلين و ك. ليونارد (محرران) ، النظريات النفسية للشرب وإدمان الكحول ، جيلفورد ، نيويورك ، 1987 ، ص. 181 ­226.
61. س. بيل ، معنى الإدمان: التجربة القهرية وتفسيرها ، كتب ليكسينغتون ، ليكسينغتون ، ماجستير ، 1985.
62. G.A. مارلات ، ب. Demming و J.B. Reid، J. Abnorm. Psychol. ، 81 (1973) 233.
63. ن. هيذر ، م. وينتون وس. رولنيك ، سيكول. Rep. ، 50 (1982) 379.
64. ن. هيذر ، س. رولنيك وم. وينتون ، بر. J. كلين. Psychol. ، 22 (1983) 11.
65. M.B. سوبيل ول. سوبيل ، بيهاف. احتياط هناك ، 22 (1984) 413.
66. G. Nordstr¶ و M. برغلند ، بر. J. مدمن. ، في الصحافة.
67. L.N. روبينز ، جيه إي هيلزر ، م. Hesselbrock و E. أتمنى ، لقدامى المحاربين في فيتنام بعد ثلاث سنوات من فيتنام: كيف غيرت دراستنا وجهة نظرنا من الهيروين ، في: L. بريل وس. وينيك (محرران) ، حولية استخدام وإساءة استخدام المواد المخدرة (المجلد. 2) ، مطبعة العلوم الإنسانية ، نيويورك ، 1980 ، ص. 213 - 230.
68. J. أورفورد ، إ. أوبنهايمر وج. إدواردز ، بيهاف. احتياط هناك ، 14 (1976) 409.
69. صاحب السمو هيمان ، آن. إن واي أكاد علوم ، 273 (1976) 613.
70. س. بيل ، سيكول. اليوم ، أبريل (1983) 38.
71. د. كاهالان سيسين وه. كروسلي ، ممارسات الشرب الأمريكية ، مركز روتجرز لدراسات الكحول ، نيو برونزويك ، نيوجيرسي ، 1969.
72. M. سانشيز كريج وه. لي ، بر. J. مدمن ، 81 (1986) 505.
73. دبليو آر ميلر ، Psychol. ثور ، 98 (1985) 84.
74. صاحبة الجلالة Annis و C.S. Davis ، الفعالية الذاتية والوقاية من الانتكاس الكحولي ، في: T. بيكر ود. مدفع (محرران) ، اضطرابات الادمان ، شركة براغر للنشر ، نيويورك ، في الصحافة.
75. إس جي كاري وجي مارلات ، بناء الثقة بالنفس ، والفعالية الذاتية ، والتحكم الذاتي ، في: W.M. Cox (Ed.)، Treatment and Prevention of Alcohol Problems، Academic Press، New York، pp. 117 ­137.
76. د. والدورف ، ج. قضايا المخدرات ، 13 (1983) 237.
77. R. رويزن ، د. كاهالان و ب. السيقان ، مغفرة عفوية بين الذين يشربون مشكلة دون علاج ، في: D. Kandel (Ed.) ، البحوث الطولية حول تعاطي المخدرات: النتائج التجريبية والقضايا المنهجية ، نشر نصف الكرة الغربي ، واشنطن العاصمة ، 1978 ، ص. 197 ­221.
78. R. الغرفة ، والعلاج تسعى السكان وحقائق أكبر ، في: G. إدواردز وم. منحة (محرران) ، علاج إدمان الكحول في المرحلة الانتقالية ، Croom Helm ، لندن ، 1980 ، ص. 205 ­224.
79. ه. ع. Mulford ، أعراض إدمان الكحول: عيادة مدمني الكحول مقابل يشربون مشكلة كبيرة ، المؤتمر الدولي 34 حول إدمان الكحول والإدمان على المخدرات ، كالجاري ، 1985.
80. دكتور. رودي ، أصبح مدمنا على الكحول ، مطبعة جامعة إلينوي الجنوبية ، كاربونديل ، 1986.
81. دبليو آر ميلر ، إيه. إل. ليكمان. M. Tinkcom et al. ، المتابعة الطويلة الأمد لعلاجات الشرب التي يتم التحكم فيها ، ورقة مقدمة في الاجتماع السنوي للجمعية الأمريكية لعلم النفس ، واشنطن العاصمة ، 1986.
82. إي إم جيلينيك ، ك. عشيق. الكحول ، 13 (1952) 673.
83. س. نولين هوكيسما جرجس و م. ب. سيليجمان بيرس. شركة نفط الجنوب. Psychol. ، 51 (1986) 435.
84. B.K. فانس ، إس. إل. كارول ، ص. شتاينسيك وب. هيلم ، إدمان الكحول ، الامتناع عن ممارسة الجنس ، وضبط النفس: استكشاف نفسي اجتماعي للكحول مشاكل ، عرض ملصق في اتفاقية جمعية أوكلاهوما النفسية ، تولسا ، أوكلاهوما ، 1985.
85. W.R. ميلر ، مسكون من قبل Zeitgeist: تأملات في التناقض بين أهداف العلاج ومفاهيم إدمان الكحول في أوروبا والولايات المتحدة الدول ، في: T.F. بابور (محرر) ، الكحول والثقافة: وجهات نظر مقارنة من أوروبا وأمريكا ، حوليات أكاديمية نيويورك العلوم (المجلد. 472) ، نيويورك ، 1986 ، ص. 110 ­129.
86. لانسيت ، 29 مارس (1986) 719.
87. I.H. روبرتسون ون. هيذر ، برا. J. إدمان الكحول ، 17 (1982) 102.
88. B.R. Rush و A.C. Ogborne، J. عشيق. الكحول ، 47 (1986) 146.
89. J. أورفورد ، بر. J. مدمن ، 82 (1987) 250.
90. دبليو آر ميلر ، بول. شركة نفط الجنوب. Psychol. مدمن. Behav. ، 2 (1983) 11.
91. D.B. هيث ، دراسات عبر الثقافات عن تعاطي الكحول ، في: M. Galanter (محرر) ، التطورات الأخيرة في إدمان الكحول (المجلد. 2) ، الجلسة الكاملة ، نيويورك ، 1984 ، ص. 405 ­415.
92. ب. Glassner و B. بيرج ، ج. عشيق. الكحول ، 45 (1984) 16.
93. و. ر. ميلر و ر. ك. Hester ، مطابقة الأشخاص الذين يعانون من مشكلة مع العلاجات المثالية ، في: W.R. Miller و N. هيذر (محرران) ، علاج سلوكيات الإدمان: عمليات التغيير ، مطبعة بلينوم ، نيويورك ، 1986 ، ص. 175 ­203.
94. س. براون ، ج. عشيق. الكحول ، 46 (1985) 304.
95. M. سانشيز كريج ويلكنسون و ك. ووكر ، نظرية وطرق الوقاية الثانوية من مشاكل الكحول: أساس معرفي النهج ، في: W.M. كوكس (محرر) ، علاج والوقاية من مشاكل الكحول ، الصحافة الأكاديمية ، نيويورك ، 1987 ، ص. 287 ­331.
96. T.F. بابور ، م. هيسلبروك ، س. Radouco-Thomas et al. ، مفاهيم إدمان الكحول بين مدمني الكحوليات الأمريكية والفرنسية الكندية والفرنسية ، في: T. F. بابور (محرر) ، الكحول والثقافة ، حوليات أكاديمية نيويورك للعلوم ، نيويورك ، 1986 ، ص. 98 ­109.
97. T.F. بابور وجيه. مندلسون ، الاختلافات العرقية / الدينية في مظاهرها وعلاجها إدمان الكحول ، في: T.F. بابور (محرر) ، الكحول والثقافة ، حوليات أكاديمية نيويورك للعلوم ، نيويورك ، 1986 ، ص. 46 ­59.
98. M. سانشيز كريج J. مدمن ، 81 (1986) 597.