إرشادات وتحديات الاضطراب الثنائي القطب المتأخرة
الاضطراب الثنائي القطب في السكان المسنين والأدوية ثنائية القطب التي تكون فعالة لعلاج كبار السن مع القطبين.
"فيما يتعلق بالاضطراب الثنائي القطب في السكان المسنين ، نحن ، في الواقع ، ليس لدينا مبادئ توجيهية منشورة ،" بدأ مارثا ساجوفيتش ، دكتوراه في الطب ، في خطابها في الاجتماع السنوي السابع عشر للجمعية الأمريكية لأمراض الشيخوخة الطب النفسي. في حين أن هناك مبادئ توجيهية لعلاج الاضطراب الثنائي القطب في عموم السكان ، فإن هذه الإرشادات "بالتأكيد ليست كتب طبخ لكن الأطباء يقدمون لنا حقًا بعض المواقع الإرشادية والتوصيات المفيدة لحالة معقدة للغاية في مرضانا ".
ولكن ماذا الإرشادات ، مثل تلك التي نشرتها الجمعية الأمريكية للطب النفسي ، قدامى المحاربين الإدارة (VA) ، والرابطة البريطانية لعلم الأدوية النفسية ، تقولان عن علاج القطبين المتأخرين في الحياة اضطراب؟ حذر الدكتور ساجاتوفيتش من أن هذا العدد الكبير من المرضى لديهم مشاكل فريدة من نوعها ، لأن الأفراد الأكبر سنا الذين يصابون باضطراب ثنائي القطب قد يكون لديهم شكل جديد من ظهور المرض. "يمكننا تقدير ، استنادا إلى البيانات الموجودة ، أن معدل الانتشار هو 10 ٪ في الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 50. وهذا يفاجئ الكثير من الناس الذين لديهم فكرة أنه طائر نادر ".
لا توجد بيانات ، فقط الحقائق
في حين أن علاج المرضى الأكبر سنا قد يتبع نفس المبادئ التي تتبعها مجموعات المرضى الأخرى ، إلا أن هناك شح شديد في البيانات الخاصة بالعمر المتأخر أوضح الدكتور ساجاتوفيتش ، أستاذ مشارك في قسم الطب النفسي في كلية الطب بجامعة Case Western Reserve ، كليفلاند. "في الواقع ، إذا نظرت إلى إرشادات العلاج ، فإنها تعالج فقط رعاية كبار السن المصابين باضطراب ثنائي القطب بطرق عامة جدًا. الكثير تكهنات. ما ليس لدينا هو إرشادات علاج واضحة ومركزة بشكل خاص للاضطراب الثنائي القطب في وقت لاحق من الحياة ".
ماذا يحدث في غياب إرشادات واضحة مبنية على الأدلة؟ واستشهدت بدراسة أجراها شولمان وآخرون قام فيها فريقه بتحليل اتجاهات الوصفات الطبية لدى الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 66 عامًا من برنامج الاستفادة من المخدرات في أونتاريو ، كندا من عام 1993 إلى عام 2001. "من المثير للاهتمام للغاية ، خلال تلك الفترة الزمنية ، وعدد من جديد الليثيوم انخفضت الوصفات الطبية من 653 إلى 281. عدد جديد فالبروات عدد المستخدمين من 183 إلى أكثر من 1000 في عام 2001.
"تجاوز عدد مستخدمي valproate الجدد عدد مستخدمي الليثيوم الجدد في عام 1997 ، لذلك بينما كان منحنى الليثيوم في انخفاض ، كان منحنى valproate في الارتفاع ، وتم تجاوزه في عام 1997. وقد شوهد هذا الاتجاه حتى عندما تم استبعاد المرضى الذين يعانون من الخرف من التحليل ، لذلك في الواقع ، كان لهذا الاضطراب الثنائي القطب المتأخر. من الواضح أن الأطباء والمرضى يتحدثون مع أقدامهم هنا. ليس لدينا بيانات تقول إن هذا ما يجب عليك فعله ، لكن هذا ما يحدث ".
VA مقابل الجماعة
استعرض الدكتور ساجاتوفيتش أيضًا دراسة حول سجل الذهان في وزارة شؤون المحاربين القدامى ، يبحث في الاضطراب الثنائي القطب في نظام VA والمعدلات المتعلقة بالعمر في الرعاية السريرية. وذكرت أنه من المثير للاهتمام أن هناك أكثر من 65000 فرد في قاعدة بيانات VA يعانون من اضطراب ثنائي القطب ، وأكثر من ربعهم أكبر من 65 عامًا. "ليس عليك أن تكون إحصائيًا لمعرفة أين سنذهب بهذا. هناك عدد كبير من الأفراد الذين يتقدمون إلى تشخيص الاضطراب الثنائي القطب ".
بمجرد تحديد مجموعة الاضطراب الثنائي القطب ، ركز الدكتور ساجاتوفيتش على أنماط علاجهم للمخدرات ، والتي تتناقض مع تلك التي توصلت إليها شولمان وآخرون. تم تقسيم الأفراد إلى ثلاث فئات عمرية: 30 وأقل ، 31 إلى 59 ، و 60 وما فوق. وجدت أن 70 ٪ من المرضى الذين تم وصفهم لاستقرار الحالة المزاجية يتلقون الليثيوم. "في نظام زارة شؤون المحاربين القدامى ، كان الليثيوم هو استقرار المزاج المفضل ، من تسديدة طويلة اختلفت كثيرا عما يحدث في المجتمع ". سمح الدكتور ساجاتوفيتش أنه لم يكن من الواضح ما إذا كان هؤلاء المرضى قد عولجوا بالفعل بالليثيوم ، أو ما إذا كان كانت النتائج انعكاسا لسكان فرجينيا ، والذي يتبع لفترة أطول من مجتمع مجزأ عينة.
شوهد استخدام فالبروات في 14 ٪ إلى 20 ٪ من السكان VA ، وهو أقل قليلا جدا من استخدام الليثيوم. كاربامازيبين كان استخدام مشابهة لفالبروات. "كان هناك عدد صغير كان يعمل على اثنين أو أكثر من العملاء - مرة أخرى ، يختلف عن عينة المجتمع حيث ترى الكثير من الأدوية المتعددة" ، لاحظت.
إنها قصة مثيرة للاهتمام أيضًا ، مع استخدام الأدوية المضادة للذهان ، حيث ذكر الدكتور ساجاتوفيتش أن 40٪ من المرضى تم وصفهم بمضادات الذهان عن طريق الفم. الأولانزابين كان أكثر مضادات الذهان غير التقليدية شيوعًا في نظام VA ، عبر الفئات العمرية ، تليها الريسبيريدون ، على الرغم من الريسبيريدون لم يكن لديك حتى الآن إشارة FDA للاضطراب الثنائي القطب.
إيجابيات وسلبيات الليثيوم
الليثيوم هو الدواء الأكثر دراسة على نطاق واسع للاضطراب الثنائي القطب في كبار السن. وقال الدكتور ساجاتوفيتش إنه عامل استقرار مزاج فعال لدى كبار السن وله تأثير مضاد للاكتئاب لدى بعض المرضى. وتفيد التقارير أن وتيرة السمية الحادة مع الليثيوم في مرضى الشيخوخة تتراوح بين 11 ٪ إلى 23 ٪ ، وفي المرضى الذين يعانون من مرض طبي يمكن أن يصل معدل 75 ٪.
بناءً على تجاربها ، قدمت الدكتورة ساجاتوفيتش التوصيات التالية للأطباء: متى وصف الليثيوم للمسنين ، وخفض الجرعة بمقدار الثلث إلى نصف تلك التي تعطى للشباب المرضى؛ يجب ألا تتجاوز الجرعة 900 ملغ / يوم. يجب إجراء فحص أساسي للوظائف الكلوية ، والشوارد ، والجلوكوز في الدم أثناء الصيام ، وكذلك رسم القلب. "هناك بعض الجدل حول تركيزات مصل الهدف. ما نعرفه من بيانات الشيخوخة هو أن المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات الدم لديهم سيطرة أفضل على أعراض الاضطراب الثنائي القطب لكنهم أكثر عرضة للإصابة بالسمية. لذا فمن المحتمل أن يتحملوا انخفاض مستويات الدم ويحتاجون إلى الحفاظ على علاجهم بمستويات أقل من الدم. "وقالت إن الليثيوم يمكن أن يكون مشكلة ، خاصة في مستويات الدم المرتفعة.
وكلاء آخرين - فالبروات وكاربامازيبين
فالبروات يستخدم بشكل متزايد للاضطراب الثنائي القطب من قبل العديد من الأطباء كعامل في الخط الأول ، "لكن مرة أخرى ، ليس لدينا بيانات مسيطر عليها. لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد في الاضطراب الثنائي القطب تم نشرها. "رغم عدم وجود بيانات محكومة لاستخدام فالبروات في المرحلة الثانوية الهوس ، أوصى الدكتور ساجاتوفيتش - بعد إجراء رسم القلب والتحري لفحص إنزيمات الكبد والصفائح الدموية - جرعة بدء نموذجية من 125 إلى 250 ملغ / يوم مع جرعة تدريجية المعايرة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من اضطراب ثنائي القطب ، يجب أن يتراوح معدل الجرعة المعتادة بين 500 و 1000 ملغ / يوم ؛ المرضى الذين يعانون من الخرف قد تتطلب جرعات أقل.
وحذرت من أن فالبروات لا يخلو من مخاطره ، خاصة في مستويات المصل الأعلى. وقد أوصى مجموعة من العلاجية من 65 إلى 90 ملغ / يوم في الأدب. كاربامازيبين يستخدم مع تردد معتدل. وأوضحت أنه على الرغم من أن آثاره الجانبية قد تكون أكثر إشكالية من آثار فالبروات ، فقد يكون من الأفضل استخدام الليثيوم في الهوس الثانوي. الفحص مشابه تمامًا للفالوات ، والجرعة المناسبة هي 100 ملغ مرة أو مرتين يوميًا ويمكن زيادتها إلى 400 إلى 800 ملغ / يوم. "من المثير للقلق قليلاً حول كاربامازيبين هو أن الحث التلقائي قد يحدث خلال الأسابيع الثلاثة إلى الستة الأولى وقد تحتاج إلى زيادة الجرعة خلال هذا الإطار الزمني. تحقق من مستويات المصل قبل القيام بذلك ، "نصح الدكتور ساجاتوفيتش.
ماذا عن مضادات الذهان غير التقليدية؟
تشير قاعدة بيانات VA إلى أن 40٪ من المرضى الأكبر سناً يعالجون بمضادات الذهان ؛ لسوء الحظ ، فإن معظم التقارير مفتوحة التسمية بأثر رجعي ، وقال الدكتور Sajatovic. كلوزابين, الريسبيريدون, الأولانزابينو كيوتيابين تم الإبلاغ عن أنها مفيدة للمرضى المسنين المصابين باضطراب ثنائي القطب. وأشارت إلى أن جميع المرضى باستثناء الكلوزابين لديهم موافقة من إدارة الأغذية والعقاقير على علاج الاضطراب الثنائي القطب. يستخدم كلوزابين لعلاج مرض الحراريات ، في المقام الأول مع الهوس. "نحن فعلا قلل استخدام الكلوزابين في هوس حراري. وهذا صحيح بالتأكيد في فرجينيا ".
استخدام اللاموتريجين أشار الدكتور ساجاتوفيتش إلى أن المشكلة أصبحت على نحو متزايد ، ومرة أخرى ، لا توجد بيانات محددة عن عقار لاموتريجين. وفقا للبيانات التي قدمتها في الاجتماع السنوي للجمعية الأمريكية للطب النفسي لعام 2004 ، يبدو أن كبار السن قد يتسامحون مع لاموتريجين بشكل أفضل من الليثيوم، والتي لم تكن نتيجة غير متوقعة ، بالنظر إلى بيانات السمية الحالية. "الجانب السلبي من لاموتريجين هو أنك لن تكون قادرة على معايرة ذلك بسرعة. تحتاج إلى شهر لتزويد الناس بالجرعات العلاجية. "وبالتالي ، فهي لا توصي به كعامل الخط الأول للهوس ، ولا تدعم الدراسات هذا الاستخدام. "لكن بشكل خاص للأشخاص الذين يعانون من الاكتئاب المتكرر ذي القطبين ، قد يكون هذا مركبًا رائعًا للغاية" ، كما سمحت ، وهناك دراسات حالة منشورة تدعم استخدامه في كبار السن.
هل يجب على الأطباء تغيير الأدوية الخاصة بالمريض بناءً على المخاوف المتعلقة بالآثار الجانبية؟ "الخط الحزبي للمبادئ التوجيهية البريطانية هو استخدام الليثيوم ما لم يكن هناك سبب لعدم ذلك ، مثل الآثار الجانبية. يبدو أن الطب النفسي في الولايات المتحدة أكثر انفتاحًا على الوكلاء الآخرين ، غير العاديين على وجه الخصوص ، على الرغم من أن بعض هذا قد يكون بسبب قوى التسويق. النقطة التي لا يوجد فيها ضمان أن يستجيب المريض لنمطية غير صحيحة ".
مصدر: Neuropsychiatry مراجعات ، المجلد. 5 ، رقم 4 ، يونيو 2004
التالى: إدارة الهوس في كبار السن
~ مكتبة الاضطراب الثنائي القطب
~ جميع المقالات الاضطراب الثنائي القطب
