ستراتيرا بلس المنشطات لعلاج ADHD
كيف ستراتيرا والمنشطات يمكن استخدامها في تركيبة لتمديد مدة تخفيف أعراض ADHD دون آثار جانبية لا تطاق.
Atomoxetine والمنشطات في تركيبة لعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه: أربعة تقارير حالة
توماس إي براون - قسم الطب النفسي ، كلية الطب بجامعة ييل ، نيو هافن ، كونيتيكت
توماس إي بنى. مجلة علم نفس الطفل والمراهق. 2004, 14(1): 129-136. Doi: 10.1089 / 104454604773840571.
نبذة مختصرة
اتضح أن كل من Atomoxetine والمنشطات فعال كعوامل فردية لعلاج اضطراب فرط النشاط الناتج عن نقص الانتباه لدى الأطفال والمراهقين والبالغين. ومع ذلك ، فإن أعراض اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط في بعض المرضى لا تستجيب بشكل كاف للعلاج مع وكيل واحد هذه الأدوية ، التي يفترض أن يؤثر كل منها على شبكات دوبينرجين ونورادرينج بواسطة آليات بديلة مختلفة النسب. تم تقديم أربع حالات لتوضيح كيف يمكن استخدام atomoxetine والمنشطات بشكل فعال في تركيبة لتمديد مدة تخفيف الأعراض دون آثار جانبية لا تطاق أو لتخفيف مجموعة واسعة من الأعراض ضعف من أي وكيل وحده. يبدو أن هذا العلاج الدوائي المركب فعال بالنسبة لبعض المرضى الذين لا يستجيبون بشكل مناسب للعلاج الأحادي ، ولكن نظرًا لعدم وجود أي بحث تقريبًا لإثبات سلامة وفعالية هذه الاستراتيجيات ، فإن الرصد الدقيق هو بحاجة.
المقدمة
Atomoxetine (ATX) ، وهو مثبط محدد لاستعادة امتصاص النوريدرينرجية وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في نوفمبر 2002 ، هو أول دواء جديد معتمد لعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه (ADHD) في سنوات عدة. في التجارب السريرية بما في ذلك 3،264 طفلاً و 471 بالغًا (د. ميشيلسون ، التواصل الشخصي ، 15 سبتمبر 2003). لقد ثبت أن ATX آمن وفعال كعلاج وحيد لعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه.
يختلف هذا المركب الجديد تمامًا عن المنشطات ، الدعامة الأساسية الطويلة الأمد لعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. لقد أظهر الحد الأدنى من خطر الإساءة وليست وكيلًا للجدول الثاني ؛ لذلك ، يمكن وصفه مع عبوات وتوزيعها من قبل الأطباء في العينات. على عكس المنشطات التي تعمل في المقام الأول على نظام الدوبامين في الدماغ ، يمارس ATX نشاطه بشكل أساسي من خلال النظام النوريدرينجي للدماغ.
تشير الدلائل إلى أن هناك دورًا مهمًا لكل من أنظمة بافراز (N) و DA في الفيزيولوجيا المرضية لـ ADHD (Pliszka 2001). يبدو أن أنظمة الإدارة المعرفية للدماغ يمكن أن تصبح غير منتظمة بسبب قصور DA و / أو NE في المشابك العصبية أو الإفراج المتشابك المفرط لـ DA و / أو NE (Arnsten 2001). هناك قسم الطب النفسي ، كلية الطب بجامعة ييل ، نيو هافن ، كونيتيكت. هناك بعض الإجماع على أن DA و NE لهما أهمية مركزية في ADHD (بيدرمان وسبنسر 1999) ، ولكن الأهمية النسبية لهذه لم يكن اثنان من الكاتيكولامينات في أنواع فرعية معينة من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أو في حالات معينة مع أو بدون أمراض مصاحبة محددة أنشئت.
على الرغم من أن المنشطات الميثيلفينيديت (MPH) واستعادة كتلة الأمفيتامين لكل من NE و DA في الناقلات الخاصة بكل منهما ، الآلية الرئيسية للعمل من هذه الأدوية المنشطة تستخدم على نطاق واسع ل ADHD هي عن طريق نظام الدوبامين في الدماغ (غريس 2001; بليزكا 2001 ؛ سولانتو وآخرون. 2001). حتى ATX كانت الأدوية الأساسية الندرينينية لعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه هي مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. لقد أثبتت هذه العوامل فعاليتها في علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، إلا أن مخاطر الآثار القلبية الوعائية الضارة تسببت في تجنب العديد من الأطباء استخدام السرقة. يوحي تحليل ملامح الاستجابة المضادة للاكتئاب ثلاثية الحلقات أن هذه العوامل تتحسن باستمرار الأعراض السلوكية للاضطراب ADHD) من الوظيفة الإدراكية كما تم قياسها في الاختبارات العصبية والنفسية (بيدرمان و سبنسر 1999). في المقابل ، لم يظهر ATX مخاطر مرتفعة على القلب والأوعية الدموية ، وقد ثبت أنه فعال في كل من أعراض الغفلة وفرط النشاط للاضطراب ADHD (Michelson et al 2001. 2002 ، 2003) ، على الرغم من أن الفعالية النسبية لـ ATX والمنشطات على مجموعتي الأعراض لم تحدد بعد.
آلية عمل ATX هي أكثر تحديدا من تلك المضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. يحول دون إعادة امتصاصه من قبل الناقل NE قبل المشبكي بأدنى قدر من التقارب للناقلات أو المستقبلات النيتروجينية الأخرى (Gehlert et al. 1993; وونغ وآخرون. 1982). قد يشير هذا النمط من التقارب إلى أن فوائده العلاجية مستمدة بشكل حصري من العمل على الدوائر النورادرجينية ، لكن العملية قد لا تكون بهذه البساطة. قبل العمل من قبل Bymaster وآخرون. (2002) و Lanau et al. (1997) تشير إلى أن العوامل النيتروجينية مثل ATX قد تعمل بشكل غير مباشر ولكن فعال على نظام DA بالإضافة إلى تأثيرها المعترف به على مستقبلات النورادرينرجية. قد يكون كل من المنشطات و ATX يؤثران على كل من الدوائر الدوبامينية والنورادرينكية في المخ ، وإن كان ذلك بنسب أو تسلسلات مختلفة.
بالنظر إلى تعقيد ADHD وآليات العمل في العوامل المستخدمة لعلاج هذا الاضطراب ، فمن المحتمل أن ADHD أعراض بعض المرضى الذين يعانون من استجابة لنسبة واحدة من التدخل نورينرينج مقابل الدوبامين أفضل من آخر. بالنسبة للعديد من المرضى ، تكون ATX أو المنبهات فعالة تمامًا كعوامل فردية للتخفيف من أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، ومع ذلك بعض الذين يعانون من اضطرابات ADHD تستمر في تجربة أعراض إشكالية كبيرة عند التعامل مع أي منبه أو ATX وحده.
في الحالات التي تكون فيها الاستجابة التي تم الحصول عليها من وكيل واحد غير كافية ، يمكن النظر في إمكانية استخدام ATX والمنشطات مجتمعة. تشبه إستراتيجية العلاج المركب هذه توليفة من MPH مع فلوكستين أبلغ عنها Gammon and Brown (1993) ، على الرغم من أن الدراسة ركزت بشكل حصري على ADHD مع أعراض مرضية. يهتم هذا التقرير بمعالجة الأعراض الأساسية للإصابة بفرط الحركة ونقص الانتباه وحدهم وكذلك مع الحالات الأكثر شيوعًا للإصابة بفرط الحركة ونقص الانتباه والتي تعقدها أعراض مرضية مختلفة (Brown 2000).
تصف تقارير الحالة التالية المرضى الذين تم تشخيصهم بعناية باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الذين لم يستجيبوا بشكل مناسب للعلاج باستخدام المنشطات أو ATX كعامل وحيد. في بعض الحالات ، تمت إضافة ATX إلى نظام حالي للمنشطات ؛ في حالات أخرى ، تمت إضافة منبه إلى نظام ATX. يصف كل مقالة موجزة الأعراض الإشكالية ، والنظام الذي تمت تجربته ، واستجابة المريض. يتم وصف المؤشرات المحتملة لهذا العلاج المشترك ، وتناقش المخاطر والفوائد المترتبة على مثل هذه الاستراتيجيات العلاج.
إضافة ATX إلى المنشطات
بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه يحصلون على استجابة قوية من المنشطات لمعظم أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أو بالنسبة لمعظم اليوم ، ولكن ليس لمجموعة كاملة من الأعراض ضعف أو طوال الوقت الكامل بحاجة.
الحالة الأولى
جيمي ، صبي عمره 8 سنوات في الصف الثاني ، تم تشخيصه على أنه مصاب باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أثناء وجوده في رياض الأطفال. لقد كان على ما يرام طوال اليوم الدراسي في OROS® MPH 27 ملغ في الساعة 7 صباحًا ، لكن هذه الجرعة تلاشت 4:00 مساءً ، تاركًا الفتى مضطربًا ، ومزعاجًا ، ومعارضًا شديدًا للخمسة ساعات التي تلت ذلك وقت النوم. خلال هذا الوقت ، لم يتمكن Jimmy من التركيز على الواجب المنزلي وغالبًا ما كان يشارك في تفاعلات معادية مع زملائه وعائلته. كان أيضًا سريع الغضب ومعارضًا كل صباح لمدة ساعة تقريبًا حتى بدأ تأثير OROS MPH. بالإضافة إلى ذلك ، كان جيمي يعاني من صعوبة مزمنة في النوم ، وهي مشكلة قديمة عفا عليها الزمن بسبب كونه يتناول دواء منشط. تمت تجربة جرعات 2.5 و 5 و 7.5 ملغ من الإطلاق الفوري MPH (MPH-IR) في الساعة 3:30 مساءً. لاستكمال جرعة الصباح من OROS MPH. كانت جرعات 2.5 و 5 ملغ غير فعالة. كانت جرعة 7.5 ملغ بعد المدرسة مفيدة في التخفيف من تهيج جيمي وسلوكه المعارض بعد المدرسة وفي المساء. ومع ذلك ، كان لا بد من وقف هذا النظام ، لأنه ترك جيمي مع انخفاض شديد في الشهية لفترة ما بعد الظهر والمساء ، وهي مشكلة خطيرة لهذا الصبي الذي كان يعاني من نقص الوزن. الساعة 3:30 مساءً جرعة تفاقمت أيضا الصعوبة المزمنة له في النوم. كلونيدين 0.1 مجم / 2 × 1 ف 3:30 و 1 تبويب hs كان مفيدًا في التخفيف من تهيج الظهر وصعوبة الفشل أثناء النوم لم يساعد تركيزه الضعيف على أداء الواجب المنزلي أو المشاكل الخطيرة في الروتين الصباحي والتي كانت مرهقة للغاية بالنسبة لكاملها الأسرة.
تم إيقاف الكلونيدين ، وبدأت تجربة ATX 18 ملغم مع استمرار OROS MPH. تحسنت مشاكل جيمي في النوم بشكل ملحوظ في غضون بضعة أيام. تحسن تهيجه ومعارضته بشكل طفيف في غضون بضعة أيام وبشكل ملحوظ خلال الأسابيع الثلاثة التالية بعد زيادة جرعة ATX إلى 36 ملغ في نهاية الأسبوع الأول. بالإضافة إلى ذلك ، بعد 3 أسابيع ، أفاد الآباء بأن جيمي كان أقل توتراً بشكل عام الاستيقاظ وأكثر تعاونًا مع إجراءات الصباح ، حتى خلال الساعة التي سبقت OROS MPH دخل حيز التنفيذ. استمر المريض في نظام OROS MPH و ATX لمدة 4 أشهر مع فائدة مستمرة وبدون آثار ضارة. لا تزال الشهية مشكلة إلى حد ما في المساء ولكنها أقل بكثير مما كانت عليه أثناء العلاج بجرعة بعد الظهر من MPH-IR.
تبرز هذه الحالة فائدة ATX لتخفيف الصعوبات في النوم وتحسين المعارضة السلوك في وقت متأخر من بعد الظهر ، في المساء الباكر ، وفي الصباح ، الأوقات التي يكون فيها OROS MPH إما متآكلة أو لم يتم تناولها بعد تأثير. لم يكن من الواضح ما إذا كان ATX قد عزز الآثار الإيجابية لل MPH خلال ساعات النهار ، ولكن لم يتم الإبلاغ عن أي آثار سلبية. تم الحصول على فوائد ATX دون الآثار الضارة التي صاحبت تجارب MPH-IR تدار بعد المدرسة.
القضية 2
جينيفر ، طالبة في المدرسة الثانوية في السابعة عشرة من عمرها ، تم تشخيص إصابتها بـ ADFID ، في الغالب من النوع الغافل ، في الصف التاسع. عولجت في البداية باستخدام Adderall-XR® 20 ملغ مُدار في الساعة 6:30 صباحًا أثناء مغادرتها إلى المدرسة. قدمت Adderall-XR التغطية فقط حتى حوالي الساعة 4:30 مساءً ، وهو ما يكفي لأيام كانت فيها الواجبات المنزلية خفيفة نسبيًا ويمكن تنفيذها فور انتهاء المدرسة.
في بداية سنتها الإعدادية ، طلبت جينيفر ووالداها تعديلات دوائية من شأنها أن تمتد التغطية حتى المساء. بسبب العمل بدوام جزئي بعد المدرسة ، اضطرت جينيفر الآن إلى أداء واجباتها المدرسية في المساء. كما أنها كانت تقود سيارتها الآن من وإلى المدرسة ، ومن وإلى وظيفتها ، وإلى أنشطة أخرى. بعد أن تعرضت لحادث سيارة بسيط بسبب عدم اهتمامها ، قررت جنيفر ووالداها أن يكون ذلك من المهم بالنسبة لها أن تحصل على تغطية دوائية في المساء لمساعدتها في أداء الواجب المنزلي وتحسين انتباهها متى القيادة.
تم الحفاظ على الجرعة الصباحية لجنيفر عند 20 ملغ من Adderall-XR ، وأضيف Adderall-IR 10 mg في 3:30 مساءً. هذه قدمت تغطية حتى حوالي الساعة 10 مساءً ، لكنها تسببت في أن تشعر جنيفر بالقلق الشديد والقلق في وقت متأخر بعد الظهر. لم يتم تخفيف هذه الآثار الضارة عن طريق تقليل جرعة Adderall-IR إلى 5 ملغ. علاوة على ذلك ، لم توفر الجرعة المنخفضة من JR السيطرة الكافية على الأعراض لجنيفر في المساء للواجبات المنزلية ، لذلك كان عليها أن تتركها بعد العمل في المدرسة.
عندما أصبح ATX متاحًا ، بدأت Jennifer في ATX 18 ملغرام لمدة أسبوع متزامن مع النظام الحالي لـ Adderall-XR 20 mg qam. بعد بضعة أيام من الإحساس بالنعاس تجاه هذا المزيج ، لم تبلغ عن أي آثار ضارة أخرى وبعض التحسن الطفيف في قدرتها على أداء الواجب المنزلي في المساء. تمت زيادة ATX إلى 40 ملغم. عاشت يومان من النعاس على هذه الجرعة الزائدة ، لكن هذا تبدد في اليوم الثالث.
خلال الأسابيع الثلاثة التالية ، أبلغت جنيفر عن شعورها بالهدوء والتركيز والتنبه أكثر طوال اليوم وحتى المساء حتى وقت النوم. استمرت جينيفر ووالداها لمدة 5 أشهر في الإبلاغ عن السيطرة الجيدة على أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه طوال اليوم والمساء ، دون الإبلاغ عن أي آثار ضارة.
كانت جينيفر قادرة على تحمل والاستفادة من Adderall-XR المعطى في الصباح ، لكنها لم تستجب بشكل جيد عندما أعطيت جرعة ثانية من Adderall في فترة ما بعد الظهر. بدا أن الجمع بين Adderall-XR و Adderall-IR ينتج عنه مستوى متراكم في وقت متأخر من بعد الظهر مما تسبب في اضطراب ملحوظ والقلق مزيج من Adderall-XR مع ATX يسمح تخفيف أفضل من أعراض ADHD طوال اليوم وحتى بعد الظهر و مساء. في هذا النظام ، لم تشعر جنيفر بالقلق أو عدم الراحة وتمكنت من القيام بعمل جيد أثناء المدرسة ، واستكمال واجباتها المدرسية في المساء ، واستئنافها بعد العمل في المدرسة. وذكرت أيضًا أنها شعرت بتركيز أكبر عند القيادة في المساء ، وفي بعض الأحيان من المتوقع أن يكون المنشط قد فقد فعاليته. قد تمتد فترة تغطية الدواء ، وخاصة في المساء وعطلات نهاية الأسبوع ، للسائقين الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط توفير حماية مهمة من مخاطر السلامة المرتفعة المبلغ عنها للسائقين المصابين بهذا الاضطراب (Barkley et الله. 2002).
المنشطات المضافة إلى ATX
بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه يكتسبون استجابة إيجابية من العلاج باستخدام ATX لوحدهم ولكنهم يعانون من إعاقات إضافية تشكل مشكلة كبيرة.
القضية 3
تم تشخيص فرانك ، وهو طالب في الصف التاسع البالغ من العمر 14 عامًا ، مصابًا بنوع من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه في الصف السابع. تمت تجربته على MPH في ذلك الوقت لكنه لم يستجيب جيدًا للجرعات التي تبلغ 10 أو 15 ملجم. عندما تم زيادة الجرعة إلى 20 ملغ ، واجه تحسنا ملحوظا في أعراض عدم الانتباه و فرط النشاط / الاندفاع ، لكنه رفض الاستمرار لأن هذه الجرعة العالية تسببت في نهايات شديدة للتأثير و فقدان الشهية. بعد ذلك تمت تجربته على أملاح مختلطة من الأمفيتامين وعلى OROS MPH. مع كل هذه المنشطات ، تسبب الجرعة اللازمة لإنتاج تخفيف كبير من أعراض ADHD نفس الآثار الجانبية التي لا تطاق.
ثم تمت تجربة فرانك على nortriptyline (NT) حتى 80 ملغ من hs. في هذا النظام ، تم تخفيف أعراض فرط النشاط والاندفاع بشكل ملحوظ ، لكن أعراض عدم الانتباه استمرت في المشكلة. وكره النظام لأنه جعله يشعر أنه فقد "بريقه" ، وهو أقل حدة التخفيف من التأثير على المنشطات ، ولكن لا يزال غير مريح بما يكفي لجعله يتردد في تناول أدوية. على مدى عامين ، كان لديه عدة حلقات من مقاطعة علاجه مع NT لتجنب الآثار الجانبية ، ويجري بالاحباط بسبب انخفاض الدرجات ومشاكل السلوك ، ومن ثم استئناف التعاسة على NT حمية.
طلب فرانك تجربة ATX فور توفرها. تم إيقاف إنزيم NT الخاص به ، وبدأ تشغيله في 25 مجمًا لمدة أسبوع ، وبعد ذلك تم زيادة الجرعة إلى 50 مجم ثم بعد ذلك بأسبوع ، إلى 80 مجمًا. بعد شكاوى بسيطة من الجهاز الهضمي وبعض النعاس في الأسبوع الأول ، لم يتم الإبلاغ عن أي آثار ضارة. لم يبلغ فرانك في البداية عن أي فائدة ، ولكن بعد 3 أسابيع لاحظ أنه شعر بمزيد من الهدوء طوال اليوم. أبلغ والداه ومعلموه عن تحسن السلوك طوال اليوم ، لكنهم لاحظوا مع فرانك أنه استمر في إظهار صعوبة كبيرة في الحفاظ على تركيز المهام الأكاديمية.
في الأسبوع 6 ، تم تقسيم نظام فرانك لـ ATX 80 mg qam إلى عرض 40 mg ثم زيادته بـ OROS MPH 18 mg qam. وذكر أن هذا قد حسن قليلاً من قدرته على تذكر ما قرأه والتركيز على واجبه المدرسي. بناءً على طلبه ، تم زيادة الجرعة إلى OROS MPH 27 mg qam باستخدام عرض ATX 40 mg. استمر فرانك في هذا النظام لمدة 4 أشهر دون أي آثار سلبية.
وذكر أنه في هذا النظام يشعر بأنه "مثل نفسي المعتاد" ، وقد تحسنت درجاته في جميع المواد الدراسية. يوضح اضطراب فرانك المتقطع للعلاج مع NT مشكلة مهمة تحدث عادة ، خاصة مع المرضى المراهقين. يمكن أن تتداخل الآثار الجانبية غير المريحة مثل التخفيف من التأثير بشكل كبير مع الامتثال للعلاج ، حتى عندما يحسن النظام الأعراض المستهدفة بشكل ملحوظ. أدى مزيج ATX و OROS MPH إلى تخفيف هذه المشكلة التي هددت بتعطيل علاج فرانك تمامًا. هذا النظام المشترك الذي تم تطويره بالتعاون مع فرانك أدى أيضًا إلى تحسين التحكم في الأعراض واسعة النطاق المستهدفة للعلاج.
القضية 4
تم تشخيص إصابة جورج البالغ من العمر ست سنوات باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه مع اضطراب تحدٍ معاكس بعد 3 أشهر في رياض الأطفال ليوم كامل. اشتكى معلمه من أن جورج رفض اتباع الإرشادات ولم يتمكن من الحفاظ على الاهتمام بالمهام. أفاد والدا جورج أنه على مدار عدة سنوات كان معارضًا بشكل متزايد في المنزل ، لدرجة أنهم لم يتمكنوا من الحصول على جليسة أطفال للعودة مرة أخرى. حارب في كثير من الأحيان مع أطفال الحي وكان جدلية وغير محترم لوالديه وغيرهم من البالغين. أفاد الآباء أيضًا أنه منذ الطفولة المبكرة ، واجه جورج صعوبة مزمنة في النوم. على الرغم من الجهود التي بذلوها لتهدئته ، لم يتمكن من النوم حتى العاشرة والنصف مساءً.
بدأ جورج على ATX 18 ملغ. في البداية اشتكى من آلام في المعدة ، ولكن هذا تبدد في غضون بضعة أيام. تم زيادة الجرعة إلى 36 ملجم بعد أسبوع واحد. بعد أسبوعين ، أبلغ الآباء أن جورج قد بدأ في الاستقرار بسهولة في المساء وكان ينام دون صعوبة كبيرة بحلول الساعة 8:30 مساءً كما لاحظوا تحسنًا في التزامه بروتين الصباح والنزول إليه مدرسة. بعد 3 أسابيع ، أبلغ المعلم أن جورج كان أكثر تعاونًا في اتباع التوجيهات وكان لديه موقف أفضل مع الأطفال الآخرين لكنه لاحظ أنه لا يزال يواجه صعوبة كبيرة في الحفاظ على الانتباه إلى القصص أو اللعب أو القراءة يمارس.
حيث تم الوصول إلى حد الجرعات الموصى به من ATX لوزن جورج ، تمت إضافة تجربة لـ Adderall-XR 5 mg qam إلى نظام ATX. أدى هذا إلى تحسين سلوك جورج وزيادة قدرته على الحفاظ على الاهتمام في المدرسة ، لكنه تسبب أيضًا في زيادة صعوبة النوم. ثم تم تقسيم جرعة ATX بحيث تلقى جورج 18 مجم من ATX مع جرعة الصباح من المنشطات و 18 ملغ ATX في وقت العشاء. استعاد هذا التحسن في النوم. استمر جورج في هذا النظام لمدة 3 أشهر ، مع تحسن ملحوظ في المنزل والمدرسة وأي آثار سلبية. تم اختيار ATX كتدخل أولي لجورج لأنه يوفر إمكانية معالجة مشكلاته الحادة أثناء النوم فضلا عن سلوكه المعارض إشكالية للغاية وعدم الاهتمام باستخدام وكيل واحد مع تغطية سلسة نسبيا في جميع أنحاء يوم.
كان ATX مفيدًا جدًا لجورج ، لكن تقارير المعلم عن استمرار أعراض عدم الانتباه التي كانت تتدخل في النزوع إلى التركيز على الحاجة إلى مزيد من التدخل. لم يتم تجربة جرعة أعلى من ATX بسبب دراسة استجابة جرعة ATX (Michelson et a!. 2001) لم تظهر فائدة إضافية للجرعات التي تزيد عن 1.2 ملغم / كغم / يوم. في هذه المرحلة ، تمت تجربة مزيج من ATX ومنبه كل صباح. يوفر تقسيم جرعة ATX وسيلة للاحتفاظ بفوائد المنشطات مع الحفاظ على النوم المحسّن.
مخاطر الجمع بين المنشطات مع ATX
تم إخضاع المنشطات و ATX لاختبارات سريرية مكثفة أظهرت السلامة والفعالية في استخدامها كعوامل فردية لعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. لقد تراكمت كمية هائلة من الأبحاث والتجربة السريرية مع المنشطات على مدار الثلاثين عامًا الماضية. معظم هذا كان مع أطفال المدارس الابتدائية ، ولكن هناك مجموعة كبيرة من الأبحاث حول المنشطات مع المراهقين ومع البالغين كذلك. جرينهيل وآخرون. (1999) تلخيص الدراسات بما في ذلك 5،899 الأفراد الذين أظهروا المنشطات لتكون آمنة وفعالة لعلاج ADHD. لم يتم اختبار ATX لوقت طويل في الأعداد الكبيرة من المرضى الذين عولجوا خارج القيود الوقائية للتجارب السريرية ، ولكن تم إجراء ذلك أثبت أنه آمن وفعال في التجارب السريرية التي شملت أكثر من 3700 شخص ، وهي عينة أكبر بكثير من الأدوية غير المنشطة التي جربتها ADHD. ومع ذلك ، فإن الدليل الجوهري على سلامة وفعالية ATX والمنشطات كعوامل فردية لا يثبت وجود دليل مرض على السلامة وفوائد استخدام هذه العوامل معًا.
كان مزيج المنشطات مع ATX الموصوف في هذه الحالات مفيدًا حتى الآن في تخفيف أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه للمرضى دون أي آثار ضارة معترف بها. ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، لا توجد بيانات بحثية تقريبًا لإثبات سلامة وفعالية هذه العلاجات المركبة. أبلغت الشركة المصنّعة لـ ATX أن اختبارات الإدارة المدمجة لـ MPH و ATX لم تسفر عن زيادة ضغط الدم ، ولكن لم يتم نشر المزيد عن استخدام هذين الدواءين سويا.
عند استخدام أكثر من دواءين معًا ، تزداد احتمالية حدوث تأثيرات ضارة. كان لدينا طالب في المدرسة الثانوية يبلغ من العمر 18 عامًا أنتجت فيه مجموعة من ثلاثة أدوية تأثيرات ضارة كبيرة وإن كانت عابرة. لم تستجب أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الحاد لهذا الطالب وظهوره المعتدل للاكتئاب جزئيًا إلا لمدة عام واحد من العلاج باستخدام OROS MPH 72 mg qam مع فلوكستين 20 مجم. عندما تتعرض صعوباته المستمرة لأعراض الغفلة للخطر تخرجه من المدرسة الثانوية ؛ تمت إضافة ATX 80 ملغ إلى النظام الحالي. بعد أن كان هذا النظام يعمل بشكل جيد لمدة 6 أسابيع ، بدأ تفتق لأسفل لوقف فلوكستين. قبل اكتمال التفتيت ، أبلغ الصبي عن حدوث حادة من الصداع والدوار في المدرسة. وجدت ممرضة المدرسة أن ضغط دمه يبلغ 149/100 ملم زئبق ؛ كان خط الأساس السابق باستمرار 110/70 ملم زئبق. تم وقف جميع الأدوية حتى له تمت إعادة تثبيت الضغط لمدة أسبوعين ، وفي ذلك الوقت تم إعادة تشغيل ATX متبوعًا بـ OROS MPH أسبوعيًا في وقت لاحق. ويبدو أن حلقة ارتفاع ضغط الدم نتجت عن تأثيرات فلوكستين على استقلاب ATX. هذا دليل يدعم التحذير الصادر عن الشركات المصنعة لـ ATX بأنه يجب توخي الحذر عند استخدام مثبطات CYP2D6 القوية مثل فلوكستين في نفس الوقت مع ATX. كان الجمع بين ATX و OROS MPH مفيدًا وتحملًا جيدًا من قبل هذا المريض بعد غسل الفلوكستين بالكامل ، وهي خطوة كان يجب اتخاذها قبل إضافة ATX.
يعد عدم وجود أبحاث منهجية حول استخدام الأدوية ADHL) مجتمعة مثالًا على مشكلة أوسع في علم الأدوية النفسية ، وخاصة في علاج الأدوية النفسية للأطفال والمراهقين. ممارسة استخدام الأدوية في تركيبة واسعة الانتشار. أكثر أمانا وآخرون. (2003) استعرضت مؤخرًا الأبحاث السريرية والمطبوعات من 1996-2002 لتقييم تواتر المؤثرات العقلية المصاحبة للشباب - وقد ذكروا أنه خلال 1997-1998 ارتبط ما يقرب من 25 ٪ من زيارات مكتب الطبيب التمثيلي للشباب التي كانت مكتوبة وصفة طبية منبه أيضا مع استخدام المؤثرات العقلية المصاحبة أدوية. وكانت هذه زيادة خمسة أضعاف عن المعدل في 1993-1994. معدلات مرتفعة لاستخدام مجموعات بديلة من الأدوية لعلاج الاضطرابات النفسية الأخرى في كما تم العثور على الأطفال ، عادة لعلاج السلوك العدواني ، والأرق ، التشنجات اللاإرادية ، والاكتئاب ، أو القطبين اضطراب. على ما يبدو ، يتزايد العلاج الدوائي المركب مع الأطفال على الرغم من عدم وجود أبحاث كافية حول سلامة هذه المجموعات.
قد يتساءل البعض عن سبب استخدام الأطباء للعلاج الدوائي المشترك قبل تقييمه بشكل كامل في التجارب التي يتم التحكم فيها. عادة ما يكون الأساس المنطقي هو أن المخاطر الظاهرة لمريض معين تبدو أقل ضررا بكثير من المخاطر المحتملة عدم تقديم مثل هذا العلاج وأن هناك إمكانية لفائدة كبيرة للمريض الذي يعاني بشكل كبير تلف. المشكلة الرئيسية في هذا النهج هي ندرة البحوث الكافية لتوجيه تقديرات المخاطر والفوائد المحتملة في استخدام العلاج الدوائي المشترك. توجد حالات عدم يقين مماثلة في العديد من مجالات الطب.
تعكس الحالات الموضحة في هذا التقرير العديد من المشكلات التي لم تكن تهدد الحياة ولكنها كانت تؤثر بشكل كبير على التعلم والتحصيل المدرسي والأسرة حياة و / أو العلاقات الاجتماعية لهؤلاء المرضى بطرق كان لها تأثير سلبي كبير على الأداء ونوعية الحياة للأطفال ولهم الأسر. يستفيد كل منها من العلاج بعامل وحيد ، ولكن أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه كبيرة أو عاهات ذات صلة استمرت في نظام العلاج الأحادي - في هذه الحالات ، لم يشارك أي من الوالدين أو الأطباء في عملية البحث عن العلاج حد الكمال؛ كان هؤلاء الأطفال والعائلات يعانون بشكل كبير من إضعاف الأعراض التي تم تخفيفها بشكل غير كافٍ عن طريق العلاج بالعميل المفرد.
في مثل هذه الحالات ، يحتاج الأطباء إلى تقييم المزايا والمخاطر المحتملة لقبولهم بعناية الفوائد التي تم الحصول عليها 1 مم أحادي مقابل المخاطر المحتملة وفوائد استخدام مجتمعة عملاء. كما لاحظ غرينهيل (2002) ، "يجب على الممارس الفردي اتخاذ قرارات أساسية عند علاج مريض فردي ، وغالبًا دون علاج إجابة موثوقة أو اتجاه من الأدب البحثي. "وأضاف غرينهيل أنه حتى عندما تتوفر البحوث الأدبية ذات الصلة ، فإنه غلة "متوسط مجموعة البيانات لتقييم آثار الدواء ، وربما في عداد المفقودين اختلافات مجموعة فرعية مهمة في الاستجابة للعلاج" (الفصل 9 ، ص. 19-20). مهمة الطبيب هي تصميم التدخلات العلاجية باستخدام فهم العلوم ذات الصلة مع فهم حساس للمريض المعين.
في الحالات الأربع المقدمة هنا ؛ يبدو أن مزيج ATX مع المنشطات آمن وفعال. لقد حصلنا على نتائج مماثلة حتى الآن في 21 حالة أخرى دون أي آثار سلبية كبيرة. مثل هذه التقارير القصصية ، خاصة خلال الأطر الزمنية القصيرة ، لا تكفي لإثبات الأمان في غياب البحث الكافي ، ينبغي اتخاذ القرارات لاستخدام هذا المزيج من ATX والمنشطات على أساس كل حالة على حدة ، مع كامل الكشف عن قاعدة البحوث المحدودة الممنوحة للمريض أو الأهل ومع المراقبة المستمرة للفعالية والممكن الآثار السلبية.
ملاحظة: تمت طباعة هذه الدراسة هنا بإذن طيب من Thomas E. براون ، دكتوراه
التالى:
المراجع
Arnsten AFT: التأثيرات الدوبامينية والنورادرينالية على الوظائف الإدراكية. In: Stimulant Drugs و ADHD: العلوم العصبية الأساسية والسريرية ، حرره Solanto MV ، Arnsten AFT ، Castellanos FX New York ، مطبعة جامعة أكسفورد ، 2001 ، ص 185-208.
Barkley RA، Murphy KR، DuPaul GI، Bush T: القيادة في البالغين الذين يعانون من اضطراب فرط النشاط ونقص الانتباه: المعرفة ، والنتائج السلبية النتائج ، والأداء الوظيفي التنفيذي. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J، Spencer T: اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط (ADHD) كاضطراب نورادرينيرجي. Biol Psychiatry 46: 1234-1242، 1999.
براون تي: تفهم الناشئة عن اضطرابات نقص الانتباه والأمراض المصاحبة. في: اضطرابات نقص الانتباه والأمراض المصاحبة عند الأطفال والمراهقين والبالغين. حرره براون TE. Washington (DC)، American Psychiatric Press، 2000، pp 3-55.
Bymaster FP، Katner JS، Nelson DL، HemrickLuecke 5K، Threlkeld PC، Heiligenstein JH، Morin SM، Gehlert DR، Perry KW: Atomoxetine يزيد من مستويات خارج الخلية من norepinephrine و doparnine في قشرة الفص الجبهي: آلية محتملة لفعالية في اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط العصبي 27:699-711, 2002.
Gammon GD، Brown TE: فلوكستين و ميثيلفينيديت في تركيبة لعلاج اضطراب نقص الانتباه واضطراب الاكتئاب المصاحب. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10، 1993.
جيليرت د. Gackenheimer SL، Robinson DW: توطين مواقع ربط دماغ الفئران لـ [3H] توموكستين ، وهو يجند نقي بيئيًا لمواقع إعادة امتصاص النورإيبينيفرين. Neurosci Lett157: 203-206، 1993
Grace AA: إجراءات المنشطات النفسانية على الدوبامين والجهاز الحوفي: وظيفة في الفيزيولوجيا المرضية وعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. في: المخدرات المنشطات و ADHD: علم الأعصاب الأساسية والسريرية. حرره Solanto MV ، Arnsten AFT ، Castellanos FX. نيويورك ، مطبعة جامعة أكسفورد ، 2001 ، الصفحات 134-157.
Greenhill L: علاج دواء منبه للأطفال الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. في: اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط: حالة العلوم ، أفضل الممارسات التي حرّرها Jensen PS ، Cooper JR. كينغستون (نيو جيرسي) ، معهد البحوث المدنية ، 2002 ، ص 1-27.
Greenhill L ، Halperin JM ، Abikoff H: الأدوية المنشطة. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512، 1999.
Lanau F، Zenner M، Civelli O، Hartmann D: Epinephrine and norepinephrine يعملان كمنبهات قوية في مستقبل الدوبامين البشري D4 المؤتلف J Neurochem 68: 804-812، 1997.
Michelson D، Adler L، Spencer T، Reimherr FW، West SA، Allen AJ، Kelsey D، Wernicke I، DietrichA، Milton D: Atomoxetine in adult with ADHD: Two العشوائية ، وهمي تسيطر عليها الدراسات. Biol Psychiatry 53: 112-120، 2003.
ميشيلسون د. Allen AJ، Busner J. Casat C، Dunn D، Kratochvil C، Newcom J، Sallee FR، Sangal RB، Saylor K، West SA، Kelsey D، Wernicke J، Trapp NJ، Harder D: اتوموكستين مرة واحدة يوميًا للأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة الناجم عن نقص الانتباه: دراسة. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901،2002
Michelson D، Faries D، Wernicke J، Kelsey D، Kendrick K، Sallee FR، Spencer T؛ مجموعة دراسة ADHD Atomoxetine: Atomoxetine في علاج الأطفال والمراهقين الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط: دراسة عشوائية ، وهمي تسيطر عليها ، والاستجابة للجرعة. طب الأطفال 108: E83 ، 2001
Pliszka SR: مقارنة آثار العوامل المنشطة وغير المنشطة على وظيفة الكاتيكولامينات الإلكترونية: الآثار المترتبة على نظريات ADHD. In: Stimulant Drugs و ADHD: Neuxoscjence الأساسية والسريرية تم بواسطة Solanto MV ، Arnsten AFT ، Castellanos FX. نيويورك ، مطبعة جامعة أكسفورد ، 2001 ، ص 332-352.
أكثر أمانا DJ ، زيتو JM ، Doskeis 5: يصاحب ذلك من الأدوية العقلية للشباب. Am J Psychiatry 160: 438-449،2003.
Solanto MV ، Arnsten AFT ، Castellanos FX: علم الأعصاب من الأدوية المنشطة في ADHD. في؛ الأدوية المنشطة و ADHD: العلوم العصبية الأساسية والسريرية. حرره Solanto MV ArnstenAFT ، Castellanos FX. New York، Oxford University Press، 2001، pp 355-379.
Wong DT، Threlkeld It، Best KL، Bymaster FP: مثبط جديد لامتصاص بافراز بافراز خالية من التقارب لمستقبلات الفئران. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65، 1982.
